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1、1直肠癌局部手术直肠癌的标准术式有腹会阴联合切除术(abdominal perineal resection， APR)和前切除术(anterior resection，AR)。自全直肠系膜切除术(total mesorectal excision，TME) 应用以来，患者的术后复发率降低，生存率明显提高。但根治性手术具有时间长、创伤大、出血多、病死率高及吻合口瘘、生殖及泌尿功能障碍等缺点。近 20 年来，直肠癌局部手术治疗得到多方面的研究。如果对患者辅助治疗选择适当的话，不仅可以保留括约肌功能，且治疗效果和根治术相似。 1 术前分期与患者的选择由于局部切除术无法清除直肠周围转移的淋巴结，所以
2、只有当肿瘤局限在肠壁内，才适合应用该方法进行治疗。术前对肿瘤侵犯深度的准确评估是非常重要的。因为发生淋巴结转移的几率随着 T 分期的进展而升高，T1 期为 012%，T2 期为 12%28%，T3 T4期为 36%79%1 。因此，术前进行准确的 TNM 分期和排除发生远处转移的病例是直肠癌局部切除的两大关键。目前认为腔内 B 超(endoluminal ultrasonography，ELUS)可准确对直肠癌进行术前分期。ELUS 可显示直肠壁呈 5 层结构2 ：自腔内向腔外，第 1 层为黏膜浅层，第 2 层为黏膜深层，第 3 层为2黏膜下层，第 4 层为固有肌层，第 5 层为浆膜或浆膜下组
3、织及肠周脂肪组织。参考 TNM 分期，ELUS 对直肠癌浸润深度分为 4 期：肿瘤位于黏膜或黏膜下层为 T1，肿瘤浸润至固有肌层为 T2，肿瘤侵及浆膜或肠周脂肪组织为 T3，肿瘤突破肠壁侵达临近组织或脏器为T4。ELUS 对直肠癌浸润深度判断的准确度达 67%93%。对肠周淋巴结转移情况的判断，ELUS 的准确性要低一些，只有62%88%3 。肠周肿大的淋巴结可分为转移性和增生性，ELUS通过前者特有的低回声性及不规则性与后者区分开。三维成像技术不仅可以提高 ELUS 分期的精确性，也能克服活检或放疗所致的肠腔狭窄给检查带来的种种不利。CT 和 MRI： 盆腔 CT 扫描仍常用来评估肿瘤的局部
4、侵犯，能较准确地预测肠周1 cm 淋巴结4 。对邻近器官浸润的准确率高达 94.5%，而对远处转移判定的阳性率则为 90.5%5 。MRI 对软组织的对比度优于 ELUS 和 CT，凭借腔内线圈的帮助可达到与ELUS 相近的精确度4 。局部切除的病例选择：局部切除术后复发率及 5 年生存率与术前病例的选择密切相关。普遍认为，低风险直肠癌(仅侵犯黏膜层，组织呈高 中分化，良好的生物学特性，无淋巴和血管侵犯)是局部切除的绝对适应证。而 T2 期直肠癌如果经 ELUS 和 CT 证实无淋巴结转移，局部切除并结合手术前后放化疗，仍可取得比较满意的结3果。对高龄或有严重全身性疾病，估计不能耐受根治性手术
5、的患者，局部切除结合辅助放化疗是可以优先考虑的选择。2 局部切除的手术方法2.1 经肛门切除术经肛门切除术是最常用的局部切除术。其切除的范围应包括直肠全层，切缘应10 mm。患者的体位需根据具体手术操作及肿瘤的位置而定，肿瘤位于直肠前壁时适宜采用俯卧位，而后壁肿瘤则以截石位为佳。在肿瘤四周肠壁缝置牵引线，用电刀标志将要切除的范围。手术时应轻柔操作，避免损伤和挤压肿瘤，注意勿损伤女性患者的阴道及男性患者的前列腺。经肛门切除术的并发症较少，约022%，其中大部分可以自行缓解 1 。理论上经肛门切除术可切除距肛门 10 cm 以下的肿瘤，更高位置的病灶则需借助其他手术方法。2.2 经肛内镜微创手术(
6、transanal endoscopic microsurgery，TEM)TEM 具备内镜、腹腔镜和显微手术的优点微侵袭、暴露良好、切除精确。TEM 适合切除齿状线上 418 cm 的肿瘤。对于过4高的病灶，手术器械难以达到其位置，低于 4 cm 的病灶因特制肛门镜较难固定而无法保证密闭性，更适合于经肛门切除，病灶最大径应1/3 1/2 直肠周径，否则切除后直接缝合会导致张力过大或直肠狭窄。蒙家兴等6认为从技术上全层切除较黏膜切除更容易，且不会造成术中组织撕裂破碎。需要提醒的是，为避免形成气腹，全层切除只适用于腹膜外直肠。TEM 术后患者恢复较快，并发症较少(多为出血，吻合口瘘，伤口裂开等)
7、，大部分术后 35 d 即可出院。缺点包括：昂贵的费用，陡峭的学习曲线以及较长的手术时间，术中大血管的出血等。尽管手术时肛门会受到直肠镜长时间持续扩张，但肛门功能似乎并未因此而受损。即使有轻微的肛门压力改变，也都在术后四个月内恢复正常1 。直肠肿瘤经 TEM 切除后的局部复发率约为 4.2%25%1 ，因患者的选择标准，辅助治疗，和随访制度的不同而有所波动。Lee 等7报道 100 例直肠癌术后 5 年局部复发率， TEM 术后 T0 为 0，T1 为 4.1%，T2为 19.5%；根治术 T1 为 0，T2 为 9.4%。T1 期术后两组局部复发率比较差异无统计学意义，T2 期术后的 TEM
8、 组局部复发率较高。TEM 和根治术术后 5 年生存率差异无统计学意义。有研究8 认为治疗 T2 期癌，TEM 结合术前大剂量放疗效果与 AR 相当。2.3 其他方法直肠癌局部切除术还包括经骶或经括约肌切除。这些术式最大的5优点是能够切除并送检肠周淋巴结，从而获得更准确的肿瘤分期。经骶切除术适用于距肛缘 57cm 的隆起型和表面型肿瘤。刘宝善等9采用以尾骨根部为中心，向下的弧形切口，以获得更宽阔的手术视野。切除尾骨并切开肛提肌，若需要进一步暴露视野，可切除第 4、5 骶椎，分离骶骨时应保留一侧的第 3 骶神经，避免出现排便控制不良。有学者10认为外括约肌的支配来自第 4 骶椎，这一节段的骶骨应
9、当保留。梭形切除全层肠壁并行吻合，在骶前置引流条，依次关闭各层组织和肌肉。该手术的主要并发症是吻合口漏和切口感染，应加强围手术期的处理，包括术前及术后的肠道清洁和抗生素的使用，术中直肠游离充分，以获得无张力吻合，直肠关闭后反复冲洗术野，缝合时不留死腔。经括约肌手术(Mason 术)需切断外括约肌和肛提肌。尽管有研究11认为在正确修复肛门外括约肌的基础上，经括约肌手术可以更彻底地切除肿瘤，并应作为中下段直肠癌局部切除术的首选术式。笔者仍对术后肛门功能情况和手术的必要性存有疑惑。3 局部切除的结果3.1 单纯局部切除术大约 30 年前就有了研究直肠癌局部切除术的文章 12 。作者6将治疗对象局限为
10、那些不能或不愿意接受根治术的患者，并设立了严格的筛选标准。如果没有达到要求的话，局部切除术仅作为进一步手术前的组织活检，其中 15 名患者因不符合之前制定的标准和手术并发症而又即刻行根治术。这 15 个病例中，无一例发现有癌残留，说明局部切除治疗直肠癌的效果是肯定的。术后复发率仅 2.8%，但作者未说明随访的具体时间和内容。随后，一项大样本的临床研究13报道 5 年内局部复发率为 27%。其他一些已发表的研究1则得出与之类似的结果，约为 032% 。英国圣马克医院对病理学标准的要求非常苛刻12 。局部切除的标本均由同一位病理专家进行检测，所有未达标准的患者均再次手术。这也许可以解释该研究复发率
11、低的原因。一个具有较高复发率(27%)的研究报道复发的患者中有 7/9(77.8%)是因为肿瘤未被切除干净1 。有学者 14认为 T1 期肿瘤如果直径3 cm 的 T3 肿瘤，因并发症而放弃行根治术。放疗总剂量为 4045 Gy，放疗结束后48 周行直肠全层切除。平均随访 40 个月，总的 5 年生存率为83.5%。放疗后 T3 期患者局部复发率为 67%，5 年生存率为50%。相对的 T0T1 期则为 10%和 90%，大部分患者的肿瘤在放疗后都有一定程度的“降期” 。综合相关文献得出的结论是，局部切除术加术前放疗对放疗后的 T1 期患者疗效明确，对放疗后 T3 期效果欠佳，对放疗后 T2
12、期的效果还需进一步的研究。术前放疗对进展期肿瘤的“降期”是否可以改变其原有的生物学特性，从而使之更适合做局部切除术尚未定论。4 结论和展望关于直肠癌局部手术仍有许多问题有待进一步的解答。目前的主要问题有二：一是无法完整切除原发肿瘤，二是与根治术相比有较9高的复发率。手术视野暴露不清和狭窄的手术操作环境是造成前者的主要原因，特别是距肛门距离较远的肿瘤。随着微创技术的广泛应用，过去局部手术无法切除或完全切除的肿瘤，TEM 是可以优先考虑的治疗方法。对高复发率这个问题，大多数的解释和阐述可归纳为：(1)未制定严格的病例选择和排除标准；(2) 未进行辅助放化疗；(3)没有密切的术后随访制度。目前较常用病例选择标准可归纳如下：(1)T1T2 期，组织中 高分化；(2)肿瘤直径 4 cm 或肠管 1/2周径；(3)术前检查排除可疑血管及淋巴受侵；(4) 肿瘤距肛缘 420 cm；(5)患者不愿或不能接受根治性或姑息性手术。对不符合要求的病例应严格排除，虽然有报道肿瘤的大小对患者术后复发率和生存率无明显影响，但超过 4 cm
