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医疗机构名称申请核定表核准机关：申请单位（人）：签字（章）地址 邮编 电话拟设机构类别分 类性 质所有制形式申请核定名称：省辖市卫生局或扩权县（市）卫生局初审意见：（章） 年 月 日省级卫生行政部门核准意见审查人员意见：签字： 年 月 日核准处室意见：签字： 年 月 日主管领导核批：签字： 年 月 日
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