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1、人寿保险公司 人寿保险投保单 （参考文本） 保险单编号NO. ： 投保单编号NO. ： 体检 免体检 - 公司提示：请您在仔细阅读保险条款、投保须知后用钢笔填写本投保单，您必须在 此投保单上填报一切有关事实，因为您与本公司之合约将以这些事实为根据，否则 所签保单将告无效。如您不清楚某一事项是否重要或如何填写，请与本公司业务员 联系。 - 第一部分 - 1被保险人姓名 身份证号码 性别 出生日期 年 月 日 - 年龄 民族 单身 已婚 职业 职业编码 （此内容由本公司人员填写） - 住所（如无特别注明，将以此为通讯地址） 邮编 - 电话号码（宅） （办） 与投保人关系 - 2投保人姓名 身份证号
2、码 性别 出生日期 年 月 日 - 年龄 民族 单身 已婚 职业 职业编码 （此内容由本公司人员填写） - 住所（如无特别注明，将以此为通讯地址） 邮编 - 电话号码（宅） （办） - 3受益人姓名 身份证号码 性别 年龄 住所 与被保险人关系受益份额 受益人为数人且未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。 - 4投保险种 - 5保险金额（大写） （￥ ） 6. 保险份数 份 - 7保险期限 年8 缴费方式 缴 - 9缴费期 年 10开始领取年金年龄 岁 11领取方式 领 12领取标准 元 - 13红利分派方式14 保险费 元 - 15附加险 保险金额 费率 起保日期 保险期限 份数
3、保险费 - 16保险费合计人民币（大写） （￥） - 17付款方式 现金 支票 自动转账 - 第二部分 告知下列事项（必要时本公司可能要求投保人或被保险人作身体检查） 。 投保人必须在“关于被保险人”项下填写告知事项。 凡条款列有“免缴未到期保险费责任”的险种，还须同时填写“关于投 保人”项下的告知事项。 - 关于被保险人 关于投保人 1工作单位名称 1工作单位名称 2过去二年平均年收入 元。 2过去二年平均年收入 元。 3身高厘米；体重公斤 3身高厘米；体重公斤 - 关于被保险人关于投保人 是 否是 否 4是否从事过现职业以外的职业？ 5. 是否参加或计划参加有危险的运动或消遣？ 6有无机动
4、车驾驶证？ 7是否有已参加或正在申请中的其他保险？ 8过去投保人寿保险或申请人寿保险单复效时是否 曾被拒绝、延或要求加收保险费？ 9是否服食任何成瘾药物或吸毒？ 10（1）是否经常吸烟，如是：已吸年， 每天支。 （2）是否曾经吸烟，如是：已吸年， 每天支。于年，因为 停止吸烟。 （3）是否经常饮酒，如是：已饮年， 每日酒（种类），（数量）。 11最近健康状况 （1）最近一周是否有身体不适？是否服药？是 否存在需施行手术的疾病？ （2）最近三个月内是否接受过医生的诊断、检查 和治疗：是否住院或手术？ （3）最近六个月内是否持续超过一周有下列症 状：疾倦、体重下降、腹泻、淋巴结肿大或不寻 常的皮肤
5、病？ 12过去 10 年内是否因疾病或受伤住院或手术？ 1310 年内是否患有下列疾病： （1）冠心博 心肌梗塞 风湿性心脏博 肺源 性心脏病先天性心脏博 心肌博 高血压 （2）脑出血 脑梗塞 蛛网膜下腔出血 脑动 脉硬化癫痫 精神博 酒精中毒 （3）哮喘 慢性支气管炎 支气管扩张症 肺气肿 肺结核 （3）萎缩性胃炎 溃疡博 溃疡性结肠炎 胰腺炎 肝炎 肝硬变 胆石症 胆囊炎 （5）肾炎 肾功能不全 尿路结石 （6）白内障 视网膜疾博 角膜疾博 青光眼 中耳炎 （7）癌 肉芽肿 白血博 肿瘤 息肉 先天性疾病 遗传性疾博 地方博 （8）糖尿博 胶原性疾博 贫血症 紫癜博 甲状腺 博 风湿博 药物过敏 职业博 艾滋博HIV 抗体 阳性 乙肝病毒携带 椎间盘突出 疝痔 （9）是否有上述（1）（8）以外的疾病或受伤？ 14过去 5 年内是否接受过以下检查？ X 光 心电图B 超CT 核磁共振 活体组织检查 尿液检查 血液检查 眼底检查 15是否有下列身体残疾、功能障碍？ （1）视力、听力、言语、咀嚼功能障碍 （2）四肢、手、足、指残疾，胸廓、脊柱变形和功 能障碍 1616 岁以上女性 目前是否怀孕，如是：怀孕周 过去 5 年内是否患
