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1、1湖南省核技术利用辐射安全检查专项行动检查表1 基本情况单位名称（盖章）：常宁市板桥镇卫生院法定代表人或负责人：周武益 电话：13786489678单位地址： 常宁市板桥镇 邮编： 421519 联系人： 周武益 电 话： 0734-7753268 传真： E-mail： 辐射安全许可证号： 环辐证 01214 号 有效期至： 2014 年 12 月 8 日许可种类与范围：1、放射源： 类 类 类 类 类 豁免 无 2、非密封放射物质：甲 乙 丙 无3、射线装置： 类 类 类 无 辐射安全管理机构名称： 常宁市板桥医院 负责人： 周武益 学历/专业： 大专 电话： 13786489678 E-
2、mail： 辐射工作人员数量： 1 人 国家级培训： 人 省级培训： 人 2 核技术利用项目基本情况2.1 放射源序号 放射源核素 活度（贝克） 类 别 数量 备 注注：受检单位按表格内容提供使用放射源明细等材料，并加盖单位公章。2.2 射线装置序号 装置名称 类 别 数量 设备参数 备 注1 X 光机 1 200mA2序号 装置名称 类 别 数量 设备参数 备 注注：受检单位按表格内容提供使用射线装置明细材料，并加盖单位公章。2.3 非密封放射性物质序号 核素名称 日等效最大操作量 年用量 场所等级 备 注注：受检单位按表格内容提供使用非密封放射性物质明细材料，并加盖单位公章。 3管理制度与
3、执行1 持证单位所从事活动种类或范围是否与许可范围一致2 持证单位的名称、地址、法人是否进行了变更3 环境影响评价批复文件4 竣工环境保护验收手续5 项目发生变化（含：退役）是否按规定重新办理环境影响评价和验收手续6 辐射防护和安全保卫制度7 安全操作规程8 设备检修维护制度9综合管理辐射安全管理机构设置（设置文件）10 场所设施退役(报废)管理11 放射源使用管理登记12 非密封放射性物质管理13 射线装置管理制度14 辐射工作人员个人剂量管理制度15 事故应急 辐射事故应急管理制度及方案316 废物管理 闲置（废弃）放射源及其他放射性废物处置管理制度17 放射性同位素及射线装置台帐档案18
4、 放射性同位素使用记录19 放射性同位素转让/进出口审批备案档案20装置台帐放射源同位素送贮回收备案档案21 辐射工作人员材料档案22人员管理 辐射工作人员职业健康档案23 辐射工作人员个人剂量监测档案材料24人员管理 辐射工作人员培训/再培训记录25 工作区域和环境辐射水平测量档案26 配用监测仪器清单及检定档案27工作现场档案 安全与防护设施维护与维修工作记录28 是否发生辐射安全事故和事件29事故应急 辐射安全事故是否按规定报告30 年报 是否上报上年度辐射安全状况评估报告放射从业人员管理系统填报31信息化管理 国家核技术利用辐射安全系统填报32 现场监测 现场周围环境剂量监测数据和结论
5、（并附表格）33 综合评价 严格履行 履行 基本履行 未履行注：检查结果有的项目在“检查结果”栏划，没有或不完全的划；不适用的划；不能详尽的在备注中说明。4辐射安全防护设施与运行根据工作场所的不同性质，在所选择附表前方框中划(重复使用，只划一次)。 附表 1 医用类射线装置监督检查表 附表 2 非密封放射性物质医学应用场所监督检查表 附表 3 、类密封放射源医用场所监督检查表4 附表 4 射线远、近距离治疗（含 刀）装置应用场所监督检查表 附表 5 数字减影血管造影 X 射线装置（DSA）监督检查表 附表 6 医用电子直线加速器装置监督检查表 附表 7 探伤、无损检测用类 X 射线装置监督检查
6、表 附表 8 工业 探伤监督检查表 附表 9 固定式、类密封源应用场所监督检查表 附表 10 移动式、类密封源应用场所监督检查表 附表 11 类非医用 X 射线装置应用场所监督检查表 附表 12 类非医用 X 射线装置应用场所监督检查表5. 检查意见（表格不够填写，请续填下页）以上 整改措施要求于 年 月 日前整改完成。请： 环保局负责对上述整改工作督促检查。被检查单位签字（盖章）： 时 间： 年 月 日检 查 单 位： 检查人员签字： 时 间： 年 月 日 5附表 1： 类医用射线装置监督检查表检查日期： 被检查单位： 被检查部门： 部门负责人： 装置名称： 应用场所： 1监督检查说明本检查
7、表适用于使用类医用射线装置场所的监督检查，类医用射线装置机主要包括：医用 X 射线 CT 机、放射诊断用普通 X 射线机、X 射线摄影装置、牙科 X 射线机、乳腺 X 射线机、放射治疗模拟定位机等。2装置信息序号 装置名称 型 号 编 号数 量 用 途 备 注4辐射安全防护设施与运行序号 检查项目设计建造运行状态 备 注1* 辐射安全管理制度、应急程序上墙2* X 射线机安全操作规程上墙3 X 线诊断中受检者防护规定上墙4综合管理装置使用、维护维修与检查记录5* 隔室操作或防护屏6* 观察窗防护7* 门窗防护8 防护门与装置工作状态联锁9* 出入口处电离辐射警示标志10* 出入口处机器工作状态指示灯11场所设施候诊位设计合理612 通风设施13 监测设备 个人剂量计(片)14 辅助防护用品15其他消防器材16其他检查内容： 17检查意见及要求：注：加*号项目为重点检查项，有“设计建造”的划，没有的划；“运行状态”正常的划，不正常或没有的划；不适用的均划。不能详尽的在备注中说明。被检查单位人员签字： 日 期： 检查人员签字： 日 期：
