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1、 编号：二 一 年度河 南 省 建 设 工 程 项 目 安 全 生 产综 合 评 定 表工程名称： 建设单位： 监理单位： 施工单位： 安监部门： 填表时间： 年 月 日河南省建设厅监制填 表 说 明1、此表在工程竣工验收交付使用前，由企业填写，建设和监理单位签署意见，同历次安全评价和项目安全生产工作有关资料，上报当地市或县（市）建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）。2、“安全施工基本状况”主要填写工程施工过程中安全事故和处理结案简况以及安全管理、安全投入、安全检查、实际效果等基本情况，可另加附页。 “其它简要情况及评价意见” 主要指日常监督检查情况，由建设工程安全监 督
2、管理机构（部门）填写。3、评价以项目施工过程中各阶段安全评价意见、安全事故记录和日常安全监督情况综 合核定。4、如有建筑安全中介服务机构，可在监理单位栏中填写有关内容。5、本表填写时一式五份，核定等级后由施工单位、项目部、建设单位、监理 单位、建 设 行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）各存一份。工程名称工程地点施工单位 公司 分公司（处） 项目部层 次、高度 结 构 工程造价开工日期 竣工日期 安全报监编号项目负责人姓名及安全考核证号安全负责人姓名及安全考核证号监督起止时间监理单位 监理负责人姓名 及证书号各次评价检查得分及简要情况序号 内容 应得分 实得分 简要情况1 基
3、础施工阶段 1002 结构及装饰装修施工阶段 1003 （ ）阶段检查情况 1004 （ ）阶段检查情况 1005 （ ）阶段检查情况 1006 （ ）阶段检查情况 1007 综合平均得分 100其它简要情况及评价意见创建安全文明工地情况工地受检及奖罚情况伤亡事故情况各阶段隐患整改情况其它情况安全施工基本状况及企业自评等级自评等级： 施工单位（盖章）负责人（签字）： 年 月 日监理单位意见项目监理 监理单位（盖章）负责人（签字）： 年 月 日建设单位意见负责人（签字）： 建设单位（盖章） 年 月 日建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）综合评价结论 负责人（签字）： （盖 章）年 月 日
