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1、重大危险源情况排查表地上: 层工程名称工程地址结构层次 地下: 层建设单位施工单位监理单位设计单位勘察单位排查时间 年 月 日安全隐患列表 排查情况一般隐患 采用支护结构施工的 3 米及以上基坑（槽）开挖或未到 3 米但地质条件、周边环境或者地下管 线复杂工程二级隐患 5 米及以上基坑（槽）开挖或地下室二层（含二层）或者深度未到 5米但地质条件、周边环境或者地下管 线复杂工程。一级隐患 8M 及以上深基坑工程。基坑支护与降水工程特级隐患 12M 及以上深基坑工程。一般隐患 开挖高度超过 3M 及以上的基坑（槽）土方开挖。土方开挖工程 二级隐患 地下暗挖及地质条件复杂的隧道工程。一般隐患 各种工
2、具式模板、模板支撑系统及特殊结构模板工程。二级隐患 高度超过 8M，或者跨度超过 18，施工 总荷载大于 10KN/M2，或集中荷载大于 15KN/m2的模板支撑系统。一级隐患 高度超过 18M，或施工总荷载 大于 20KN/m2，或集中荷 载 大于24KN/m2的模板支撑系统。模板工程特级隐患 高度超过 24M，或施工总荷载 大于 30KN/m2，或集中荷 载 大于35KN/m2的模板支撑系统。一般隐患 一般起重吊装工程。二级隐患 起重量超过 200 吨的单机起重吊装或者 2 台以上起重台吊作业。起重吊装工程一级隐患 起重重量超过 300 吨的起重吊装工程。一般隐患 24M 及以上落地钢管脚
3、手架、附着式升降脚手架、挑架、门型脚手架、挂脚手架、吊蓝脚手架、卸料平台及转运平台。二级隐患 高度超过 50M 以上落地钢管脚手架，搭 设高度超过 18M 的悬挑脚手架。脚手架工程一级隐患 建筑高度超过 100的外脚手架。建筑玻璃幕墙的安装施工。预应力结构张拉施工。特种设备施工。网架和索膜等结构施工。6以上边坡施工。一般隐患其他新工艺、新技术等可能影响工程 质量安全、已 经行政 ，尚无技术标准的施工。30M 及以上高空作业。其他危险性较大工程二级隐患跨度 30M 以上或者单层建筑面积 2 万 M2以上钢结构，重量 300吨以上或者建筑面积 50002以上网架结构施工。其他：施工单位 （公章）年 月 日监理单位 （公章）年 月 日备注：如工程施工过程中因设计变更或周边环境变化新增重大危险源应重新填报排查表申报增项。
