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1、1 单位工程安全文明施工综合评价书证书编号： 安监编号： 工程名称：工程地点：施工单位：工 程 名 称施工安全监督编号建设单位（盖章）施工单位（盖章）监理单位（盖章）建筑面积 工程造价 结构层数姓 名 姓 名项目经理证书号专职安全生产管理人 员 证书号施工许可证编号施工分包单位开工日期 竣工日期序号 自检日期 形象进度 得分 序号 自检日期 形象进度 得分1 52 63 74 8自检自评各次评分平均分 自评等级2 ）工程自评意见：年 月 日伤亡人数 事故类别 发生时间、简要经过和主要责任经济损失 事故等级事故情况序号 加、减分事由 加、减分标准加减次数小计1工程项目责任主体未按规定进行施工安全
2、自检自评每次减 1 分2被监督机构下达责令限期整改通知书每次减 1 分3被监督机构下达停工整改通知书每次减 3 分4 因安全生产受到行政处罚的 每次减 5 分5受到市级住房城乡建设行政主管部门通报批评的每次减 5 分6受到部、省级住房城乡建设行政主管部门通报批评的每次减 10 分7发生安全生产责任事故，造成人员死亡的每次减（15+死亡人数*5）分，且不超过 40 分8受到市级住房城乡建设行政主管部门通报表扬的每次加 5 分监督机构加 、 减分值监督机构填写9受到部、省级住房城乡建设行政主管部门通报表扬的每次加 10 分3 工程综合评分综合评分经办人： 科室负责人： 监督站站长：（监督机构盖章）
3、 年 月 日注：同一事项不重复加（减）分，以最高分计。施工单位项目经理：（签字） 监理单位：（总监签字） 监督员：（签字）建筑工程现场安全文明施工检查打分表(房屋建筑) 房表一企业名称： 工程名称： 核查日期： 年 月 日标准要求 考评内容 评分说明 标准 分 得分施工现场打围作业完整，总平面布置合理，设施设备、材料等按总平面布置图规定设置堆放。未打围扣3分，打围不完整、不规范扣12分，末按照施工总平面布置堆放各种设施和材料扣1分，未悬挂标识牌扣0.5分，材料堆放不符合规范要求扣1分 3建筑工地大门采用防锈铁花大门，“五牌一图”设置规范，监督电话和管理人员照片齐全。未设置施工大门扣2分，大门不
4、透空扣1分，无“五牌一图”扣2分，“五牌一图”不规范扣1分，无监督电话扣1分，照片不齐扣1分 2工地出入口地坪必须进行混凝土硬化处理，排水沟、沉淀池按规定设置，冲洗设备完好，保洁人员和大门守门人员到位出入口未硬化扣2分，无排水沟扣O5分，无沉淀池扣0.5分，无冲洗设备扣1分，无保洁人员扣2分，无门卫值班扣1分 2现场主要道路必须采用砼或沥青砼硬化，裸露地面要进行绿化或覆盖，场内不积水，道路畅通。 主要道路未硬化扣2分，裸露地面未绿化或覆盖扣1分，场内积水或不通畅扣1分 2砂浆搅拌棚按规定设置，并经审批。 未封闭或未经审批扣2分，封闭不严扣1分 2消防器材配置合理，符合消防要求。 建筑物每层未配
5、备灭火器等消防设施，发现一处扣0.3分，高层建筑楼层无消防水源管理扣0.5分，灭火器放置位置不正确或过期，发现一处扣0.5分 1食堂操作间、售卖间、储藏间应分设，墙面贴砖高度不低于1.8米，地面硬化、设置机械排风措施。食堂无卫生许可证扣1分，炊事人员未持有健康合格证扣0.5分，食堂三大间未分设扣1分，墙面未贴砖扣1分，墙面贴砖高度不够扣0.5分，地面未硬化扣1分，无排风措施扣0.5分2文明施工与环境保护(20分)宿舍搭设材质符合要求，墙面设置可开启式窗户，宿舍内人数不的超过12人且为不超过2层单人铁架床，配备生活柜。宿舍搭设材质不符合要求扣2分，未设置可开启窗户扣1分，一间宿舍内居住人数超过1
6、2人扣0.5分，无生活柜扣0.5分，搭设通铺扣2分2 施工单位项目经理：（签字） 监理单位：（总监签字） 监督员：（签字）工地应设简易浴室，保证供水，保持整洁。 未设置浴室扣1分，浴室未保证供水扣0.5分，卫生不符合要求扣0.5分 1房表二标准要求 考评内容 评分说明 标准 分 得分施工现场必须修建符合卫生标准水冲式厕所，设专人管理，地面应采用砼或地砖硬化，墙面1.8米以下贴瓷砖厕所未采用水冲式扣1分，墙面未贴地砖或地面未硬化扣1分，无保洁人员扣1分，厕所有异味扣0.5分 2生活垃圾必须按卫生要求随时清运或按卫生要求妥善处理。 生活垃圾未采用封盖密闭容器扣0.5分，生活垃圾未及时清运扣1分 l
7、文明施工与环境保护小计 20架体稳定，附着式升降脚手架附着支撑、升降装置符合规范要求架体与建筑物拉结按规定要求每少一处扣1分，拉结不牢固每处扣O5分：悬挑式脚手架外挑杆件与建筑结构连接不牢固的每有一处扣2分；附着式升降脚手架无定型的主框架的扣5分，相邻两主框架之间的架体无定型的支撑框架的扣5分；主框架未与每个楼层设置连接点的扣5分，钢挑架与预埋钢筋环连接不严密的扣5分，钢挑架上的螺栓与墙体连接不牢固或不符合规定的扣5分，钢挑架焊接不符合要求的扣5分 5施工层脚手板铺设符合要求 脚手板绑扎不牢固，每发现一处扣0.5分，作业层脚手板未满铺扣1分 3剪刀撑、横向斜撑设置应符合要求 剪刀撑设置不符合要
8、求扣1分，高度24M以上的封闭型脚手架未设横向斜撑扣0.5分 2脚手架高度、立杆、大横杆、小横杆间距应符合要求 每发现一处不符合要求的扣0.5分 2施工层脚手架内立杆与建筑物之间进行封闭 每发现一处不符合要求的扣1分 2脚手架(20分)立杆基础平整、夯实并设置通长木垫板、底座，扫地杆设置完整 每发现一处不符合要求的扣1分 2施工单位项目经理：（签字） 监理单位：（总监签字） 监督员：（签字）脚手架外侧设置密目式安全网进行封闭。 未封闭扣1分，封闭不严密扣0.51分 2脚手架杆件直径、型钢规格及材质符合要求 不符合要求扣1分 2小计 20房表三标准要求 考评内容 评分说明 标准 分 得分按规定编
9、制施工方案并通过审批和专家咨询 无方案扣3分，方案针对性不强扣1分，专项方案未经中介咨询扣3分 3基坑或沟槽临边应采取临边防护措施 无防护措施扣2分，临边防护不符合要求扣0.5分 2坑槽开挖设置安全边坡应符合安全要求 不符合安全要求扣1-2分 2基坑施工应设置有效排水措施 无排水措施扣1分 l设置的上下专用通道应符合要求 无专用通道扣1分，通道不符合要求的扣0.5分 1按规定进行沉降观测和基坑支护变形监测 未按规定进行的扣1分 l基坑或沟槽(10分)小计 lO按规定编制施工方案并经审批、咨询 无方案或未经审批的扣3分，未制定有针对性安全措施的扣1分 3支撑系统应符合设计要求，现浇砼模板的支撑系
10、统应有设计计算，支撑模板的立柱材料应符合设计、规范要求支撑系统不符合设计要求扣5分，无设计计算扣2分，立柱间距不符合规定的扣2分，未设置纵横向支撑的扣1分 3立柱稳定 支撑模板的立柱材料不符合要求扣1分，立杆间距不符合规定扣2分，立柱底部无垫板或用砖垫高的扣1分 2在模板上运输砼应设走道垫板，作业面孔洞及临边有防护措施 无走道垫板扣1分，无防护扣2分 2模板工程(10分)小计 10正确使用安全帽、安全带 每发现一人未正确使用的扣0.5分 2“三宝”、 “四口”及临边防安全网规格、材质符合要求 不符合要求扣1分 4施工单位项目经理：（签字） 监理单位：（总监签字） 监督员：（签字）水平网支设应符
11、合要求 每发现一处不符合要求的扣0.5分 3“四口”应设置工具式防护设施，且防护严密 每发现一处不符合要求的扣O5分 3“临边”应设置防护，且防护严密 每发现一处不符合要求的扣0.5分 3护(20分)小计 15房表四标准要求 考评内容 评分说明 标准分 得分起重机械设备按规定备案 未备案扣2分 2安全装置齐全，安全防护到位 每发现一处不符合要求的扣0.5分 1作业人员持证上岗，设备日常保养有记录 无证上岗扣1分，未进行日常保养扣1分 1防护棚的设置符合安全要求 不符合要求扣1分 1起重机械设备和施工机具(5分)小计 5外电防护措施有效 无外电防护措施扣2分 2配电线路无破损，符合规范规定，线路过道有保护 每发现一处不符合要求的扣1分 3危险场所、手持照明灯应使用安全电压，线路及灯具安装应符合要求 每发现一处不符合要求的扣O.5分 2施工用电应符合三相五线、三级配电、两级保护 每发现一处不符合要求的扣1分 5开关箱、电器元件安装应符合要求 每发现一处不符合要求的扣0.5分 3施工用电(15分)小计 15合计 100
