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1、老年重症监护病房病原菌变迁与对策老年重症监护病房病原菌变迁与对策摘要目的:了解我院城北分院老年重症监护病房病原菌的构成及耐药性情况,为临床合理使用抗生素提供科学依据。方法:对我院城北分院老年重症监护病房 XX 年 1 月-XX年 12 月医院感染监测资料进行回顾性分析。结果:革兰阴性杆菌为主占 74.63%,革兰阳性球菌占 13.07%,真菌占12.30%,三年中革兰阴性杆菌的构成有下降趋势,革兰阳性球菌、真菌的构成有上升趋势,老年重症监护病房常见病原菌为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产ESBLs 菌株检出率分别为 63.83%和
2、 53.19%，两菌除对亚胺培南耐药率较低外,对其它抗菌药物耐药率均较高。铜绿假单胞菌和不动杆菌出现的多重耐药菌株有增高的趋势。革兰阳性球菌中，金黄色葡萄球菌占 83.12%，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌菌株检出率为 93.91%。结论:老年重症监护病房感染病原菌菌种较多,产 ESBLs、多重耐药菌株和 MRSA 是关注的重点。关键词:老年重症监护病房;产超广谱 内酰胺酶;多重耐药;MRSA老年重症监护病房收治的患者，均为高龄，器官老化，大多存在多脏器功能不全并伴有严重的病理生理紊乱和免疫功能低下,大多需呼吸机支持,随着侵入性操作不断增加及抗生素的广泛应用,老年重症监护病房常见病原菌在构成和药物敏
3、感性上发生了较大变化，而且与一般综合重症监护病房比较也有较大区别。为了解我院老年重症监护病房感染病原菌的构成及耐药性情况,为临床合理使用抗生素提供科学依据,对我院老年重症监护病房 XX 年 01 月XX 年12 月前 10 位病原菌的分布和耐药性进行分析,报道如下。1.对象及方法1.1 研究对象及方法对我科 XX 年 01 月XX 年 12 月感染监测资料进行回顾性分析。1.2 细菌鉴定及药敏试验抗菌药纸片阿米卡星、复方新诺明(SXT)、多粘菌素 B、头孢他啶(CAZ)、头孢吡肟(FEP)、亚胺培南(IMP)、阿莫西林-棒酸(AMC)、哌拉西林-三唑巴坦(TZP)、环丙沙星(CIP)纸片由美国
4、 OXOID 公司生产;头孢哌酮-舒巴坦(CPS)纸片由辉瑞公司生产;Mueller-Hintou 琼脂为法国梅里埃生物公司产品。1.4 药敏试验采用琼脂扩散法敏感试验(KirbyBauer 改良法),按照操作规程对病原菌进行敏感试验。以大肠埃希菌(ATCC25922、ATCC35218)为质控菌株,按美国国家临床实验室标准委员会(NCCLS)2003 年标准1解释结果。1.5ESBLs 检测采用 NCCLS2003 年推荐的酶抑制剂增强纸片扩散试验,按 Kirby-Bauer 法操作,单药纸片(CAZPCTX)和相应纸片(CD2PCD3)中任何一对的抑菌圈直径之差5mm为 ESBLs 产生株
5、,用大肠埃希菌(ATCC25922)和肺炎克雷伯菌(ATCC700603)作为质控菌。2.结果2.1 病原菌构成情况我科 XX 年 01 月XX 年 12 月共进行了细菌学检查的有 2856 例,得出阳性结果的有 1813 例,细菌学检查阳性率为 63.48%。病原菌来源痰液 80%、血4%、洁尿 5%、大便 4%、导管头 1%和其它 6%。以革兰阴性杆菌为主占 74.63%,革兰阳性球菌占 13.07%,真菌占 12.30%,三年中革兰阴性杆菌的构成有下降趋势,革兰阳性球菌、真菌的构成有上升趋势。革兰阴性杆菌中居前 4 位的病原菌为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌(KP)、鲍曼不动杆菌(AB)、大
6、肠埃希菌。革兰阳性球菌中，金黄色葡萄球菌占83.12%，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌菌株检出率为93.91%、真菌中，白色念珠菌占 35.29%，光滑念珠菌占33.48%,热带念珠菌占 26.24%。感染病原菌构成的详细情况,见表 12.2 细菌的耐药2.2.1 老年重症监护病房常见革兰阴性病原菌为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌,细菌总体耐药率较高，见表 2，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产ESBLs 菌株检出率分别为 20.79%和 12.23%。2.2.2 多重耐药情况：铜绿假单胞菌和不动杆菌都是重症监护关怀病房常见致病菌，出现的多耐药菌株(multidrugresistanc
7、e，MDR)有增高的趋势。2.2.3MRSA 耐药情况：革兰阳性球菌中，金黄色葡萄球菌占 83.12%，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌菌株检出率为93.91%，但未发现对万古霉素耐药菌株。表 1XX 年 01 月XX 年 12 月感染病原菌构成情况细菌名称 XX 年(514 株)XX 年 XX 年(728 株)合计G-杆菌 417/81.13427/74.78509/69.921353/74.63铜绿假单胞菌183/35.60183/32.05212/29.12578/31.88PA肺炎克雷伯菌128/24.90113/19.79128/17.58369/20.35KP鲍曼不动杆菌 60/11.67
8、74/12.96119/16.35253/13.95AB大肠埃希菌 27/5.2534/5.9533/4.5394/5.18ECO阴沟肠杆菌 6/1.175/0.885/0.6916/0.88ECL其它 G-杆菌 13/2.5312/2.1012/1.6537/2.04G+球菌 49/9.5372/12.61116/15.93215/11.86金黄色葡萄球菌40/7.7860/10.5197/13.32197/10.87SR表皮葡萄球菌 4/0.785/0.887/0.9616/0.88SE其它 G+球菌 5/1.127/1.2312/1.6524/1.32真菌 48/9.3472/12.61
9、103/14.15221/12.19白色念珠菌 19/3.7024/4.2035/4.8178/4.30光滑念珠菌 13/2.5325/4.3836/4.9574/4.08热带念珠菌 12/2.3319/3.3327/3.7158/3.20其它真菌 4/0.784/0.705/0.6913/0.72合计 1813/100表 2 主要革兰阴性病原菌耐药率%铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌鲍曼不动杆菌大肠埃希菌阿米卡星 51.2275.6182.2153.43复方新诺明 96.7194.8596.8465.96头孢他啶 58.8281.3084.9886.17头孢吡肟 73.3672.6385.3859.
10、57亚胺培南 66.799.4982.2110.64环丙沙星 80.4585.6494.0786.17头孢哌酮/舒巴坦 68.5142.0129.2534.04哌拉西林/三唑巴坦 63.6740.1187.3540.43左旋氧氟沙星 86.8566.9488.1479.79多粘菌素 3.29-3 讨论我院老年重症监护病房，病人均为高龄，免疫功能低下，脏器功能不全，病人大多由 XX 各大医院 ICU 转入，大部分病人使用呼吸机已大于 1 个月，甚至达到数年，存在脱机困难，长期住院，营养不良，经济拮据等多方面困难。本组资料显示,我院老年重症监护病房感染病原菌以革兰阴性杆菌为主占 74.63%,革兰
11、阳性球菌占 13.07%,真菌占12.30%,三年中革兰阴性杆菌的构成有下降趋势,革兰阳性球菌、真菌的构成有上升趋势,常见病原菌为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产 ESBLs 菌株检出率分别为 63.83%和 53.19%，两菌除对亚胺培南耐药率较低外,对其它抗菌药物耐药率均较高,在重症监护病房发生耐药率增高主要与细菌产 ESBLs 有关，同时我们也注意到对亚胺培南也出现了耐药，这在临床应引起足够的重视。对于铜绿假单胞菌，目前出现对常用抗菌药物如 -内酰胺类、喹诺酮类、磺胺类、氨基糖苷类和碳青霉烯类药物的耐药性不断增加，出现多重耐
12、药菌株，甚至出现对除多粘菌素外的常用抗生素全部耐药，即泛耐药(pan-drugresistance)菌株。我院铜绿假单胞菌对亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦耐药率高于一般文献报道1，临床用药困难，同时，多粘菌素体外敏感性好，但临床经验少，且目前国内未公开上市，难以广泛使用。对于鲍曼不动杆菌，同样面临着多重耐药和泛耐药问题，除对头孢哌酮/舒巴坦耐药率 29.25%，余耐药率均大于 50%，其耐药机制极为复杂，该耐药株均产生多种内酰胺酶，OXA-23 碳青霉烯酶或 IMP-8 型金属酶，PER-1 型 ESBLs，质粒介导的 AMPC酶和 TEM-1 酶等。整合子含有携带氨基糖苷类抗
13、生素、利福平、氯霉素的修饰酶。此外并可有外膜空蛋白多个通道的缺失。以上多种因素共同介导多重耐药性或泛耐药2，我院老年重症监护病房患者出现的高耐药、多重耐用，与我院患者组成有很大关系，均为老年危重症，以脑血管意外、慢支、肿瘤术后为主，在各大医院完成抢救后，出现脱机困难，恢复差，预后差等因素转入。患者基础极差，往往出现感染难以完全控制，长期使用广谱抗生素，同时存在交叉感染等可能。近年来人们推荐使用蒙特卡洛模型，研究人群药动学及药效学，能反映感染部位的药物浓度与抗菌活性的相关性，可指导临床更准确的选择用药及拟定治疗方案，可减少多重耐药的发生345。在革兰阳性球菌中，金黄色葡萄球菌占 83.12%，M
14、RSA菌株检出率为 93.91%，未出现对万古霉素耐药菌株。MRSA易发生传播，主要通过医务人员带菌的手以及环境、空气进行传播。为防止 MRSA 在患者-医护人员-患者之间交叉感染，应及时对 MRSA 患者进行隔离；加强医务人员手消毒；对 MRSA 患者使用过的医疗器械及所在病区环境及床头柜等物品进行彻底清洁、消毒，降低 MRSA 在病房内的感染率。真菌中，白色念珠菌占 35.29%，光滑念珠菌占 33.48%,热带念珠菌占 26.24%。高龄、抗生素的滥用、侵入性操作、激素的应用是真菌感染的危险因素.从我科资料来看，念珠菌虽仍占首位，但光滑念珠菌、热带念珠菌明显增多。高于一般文献报道5，此种
15、改变可能与我们预防应用氟康唑，以及患者的基础状况有关，临床应重视。细菌耐药是一个十分复杂的问题，造成耐药菌株流行的发生与发展在各个病房可能有自己的特点，对于我院老年重症监护病房，不仅有一般危重病医学科的特点，同时也因为病人高龄，处于疾病终末期，有其自身的特点，坚持细菌耐药性监测,了解本病区感染的常见致病菌及对抗生素的敏感性,对指导临床合理用药、保持抗菌药物的疗效、减少细菌耐药的产生极为重要。参考文献：1.胡会平.重症监护病房铜绿假单胞菌的分布及耐药性分析J.中华医院感染学杂志,XX,20(1):107-108.2汪复朱德妹等.XX 年中国 CHINET 细菌耐药性监测中国感染与化疗杂志.XX.
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