肢体伤残评介肢体损伤在法医临床学鉴定中非常多见，据统计， 【1XX、上海、常州、XX、沈阳 5 城市 1000 例交通事故中下肢伤占 24．5％，上肢伤占 12．93％，四肢损伤共占 37．43％；叶青松【2J 统计 2000 例法医门诊鉴定中有 1950 例受到损伤，在其 4699 处损伤中四肢损伤为1037 处(占 22．07％)，可见四肢损伤在人体损伤中比例很高由于四肢损伤普遍存在于交通事故、工伤、普通伤害以及其他意外事故，现行的《道路交通事故受伤人员伤残评定(GB18667—2002)》(以下简称“《道标》 ”)、 《职工工伤与职业病致残程度鉴定》(以下简称“《工伤标准》 ”)、 《中国残疾人实用评定标准》(以下简称“《残疾人标准》 ”)、 《人体轻伤标准(试行)》(以下简称“《轻伤标准》 ”)、 《人体重伤鉴定标准》(以下简称“《重伤 标准》 ”)、江苏省高级人民法院制定的《人体损伤致残程度鉴定标准(试行)》(以下简称“《江苏标准》 ”)、《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》(以下简称“《保险标准》 ”)均制定了肢体损伤的相关条款，这些鉴定标准在法院审判、公安机关处理案件、残疾认定以及保险赔付等方面发挥着重大作用，有时甚至是解决问题的关键。
但在实际工作中，不难发现在这些鉴定标准自身及操作方面还存在诸多问题，甚至由于对标准的理解不同和采用计算方法不同，多次鉴定结果差异较大，引发纠纷，同时影响鉴定标准的权威性、科学性及公正性因此客观、科学评估肢体功能障碍是非常重要的，本文针对我国肢体评残目前存在的问题，结合美国医学会制定《永久残损评定指南》的肢体功能评定规定，分析《道标》中肢体损伤相关内容一、肢体评残现阶段存在的问题(一)鉴定标准存在缺陷鉴定标准是鉴定的基础，如果鉴定标准自身出现问题，鉴定结果就很难保证准确和公正在现行标准中过多使用“功能部分障碍” “严重障碍” 、 “关节功能活动完全丧失” 、 “关节活动丧失 50％”等模糊性词语，鉴定标准也没有给出操作细则，导致实际鉴定中操作困难，如《重伤标准》和《工伤标准》 其次，鉴定标准之间不统一，而且与目前国内外临床应用的功能评定标准之间也不统一如《江苏标准》和《道标》在手功能的规定上明 显存在不同(见表 1)从表 1 中可知， 《江苏标准》中5指在手功能的比例分别为拇指 50％、示指 20％、中、环、小指各占 10％，手掌是不算人手功能的 100％之内，而是单独换算 《道标》中 5 指占手功能的 90％，手掌占手功能的 10％，五指在手功能的比例也与《江苏标准》出入很大，拇指占 36％，示指、中指各占 18％，环、小指各占 9％。
两者在手功能的规定上明显不同，这给实际鉴定工作带来一定的困难，仅上述两个标准之间比较而言， 《道标》中关于手功能的规定比较可行，但是其各指节的比重以及划分不准确表 1《江苏标准》和《道标》手功能计算方法区别《江苏标准》 《道标》手指缺失和丧失功能程度的区分：一手拇指占一手指的 50％，食指占 20％，中指、无名指和小指各占手功能丧 10％本标准中的双手手指缺失和丧失功能比例失的计算系按前面方式的累加结果手掌缺失程度的区分：第一掌骨缺失占一手掌骨的40％，第 2、3 掌骨各占 20％，第 4、5 掌骨各占10％一手拇指占一手功能的 36％，其中末节指节和近节指节各占18％；食指、中指各占一手功能的 18％，其中末节指节占 8％，中节指节占 7％，近节指节占 3％；无名指和小指各占一手功能的9％，其中末节指节占 4％，中节指节占 3％，近节指节占 2％一手掌占一手功能的 10％，其中第一掌骨占 4％，第二、第三掌骨各占 2％，第四、第五掌骨各占 1％本标准中，双手缺失或丧失功能的程度是按前面方式累加计算的结果XX 市法庭科学技术鉴定研究所伤残评定理论研究课题·238·(二)临床检查及计算方法存在差异肢体伤残分两种情况，一种为解剖结构缺失，一种 为解剖结构虽完整，功能丧失，前者直接检查即可得出结果，后者是法医临床学鉴定难点，需要客观评定功能障碍。
客观评定功能障碍必须建立在规范检查及科学的计算方法基础之上，但现行标准中对肢体损伤功能障碍均没给出具体的评定方法，而且由于各地法医采用不同的计算方法，造成鉴定结果不一，直接影响到鉴定结论的公正性和科学性尤其是关节功能障碍评定，多用的方法是用患侧关节活动丧失的总值除以健侧关节活动的总值，另外一种方法是用患侧关节每一活动方向的活动丧失百分比值，再乘以该方向活动占整个关节活动功能所占的比重，其实这两种算法并不科学，用上述方法评定关节强直于功能位和非功能位时功能丧失比例相同，但实际关节强直于功能位比强直于非功能位关节功能障碍程度较轻而且利用关节活动度丧失代替关节功能(或肢体功能)丧失不科学，关节活动障碍最终影响的是整体肢体功能，以肢体功能丧失评定更为合理但现行标准中大多都是以关节活动度丧失作为划分等级的依据，如《工伤标准》 、 《江苏标准》 、 《重伤标准》 、《保险标准》等三)鉴定人专业水平的局限性鉴定人缺乏系统的临床专科以及康复医学知识培训，缺乏功能障碍评定的相关专业知识四)受被鉴定人主观因素的影响被鉴定人受获赔利益的影响，易伪装、夸大自己的病情，从而影响鉴定人的检查结果二、 《永久残损评定指南》评介上述问题一定程度制约着司法鉴定的发展，因此多年来，国内法医学界一直努力寻求一种能科学、量化及客观反应肢体功能丧失的计算方法。
我们研究了美国医学会(AMA)制定的《永久残损评定指南(第 5 版)》 (GuidestotheEvaluationofPermanentImpairment)]中关于肢体功能丧失的评定方法，相比较而言其是一个量化、科学和客观反应肢体功能丧失的评定方法《永久残损评定指南》标准最早是 1958 年在美国医学会杂志发表，一直到 1971 年才出版成书，至今已经是第五版了，在美国各州及国外广泛应用 《永久残损评定指南》中的“impairment”(残损)与 WHO 国际残损、残疾和残障分类中的概念基本相同，是指人体结构、器官系统或功能的缺损、功能丧失或者紊乱，WHO 中是指人体结构和功能明显的改变，人体结构的残损包括人体结构的异常、畸形和缺损等，两者都是反应人体器官水平的障碍 《永久残损评定指南》中残损比例(率)能反法律与医学杂志 XX 年第 11 卷(第 3 期)应医学方面障碍的严重程度以及日常生活能力丧失的程度，但不包括工作能力我们认为其适合目前肢体损伤评残要求，主要有以下 3 点：(一)评定量化《永久残损评定指南》依据骨关节损伤、外周神经以及肌肉、韧带等损伤对肢体功能丧失影响的程度，得出具体的肢体功能(或全身功能)丧失的比例，此数据可以直接运用于现行的伤残鉴定标准。
如《道标》中将一肢功能丧失 10％以上定为 X 级，从《永久残损评定指南》中知一上肢功能完全丧失占人整体功能的 60％，肩关节功能(包括屈伸、外展、内收、内外旋)完全丧失相当于上肢功能丧失 60％，肘关节功能(屈伸、旋前、旋后)完全丧失相当于上肢功能丧失 70％，腕关节功能(屈伸、尺桡偏)完全丧失相当于上肢功能丧失 60％，标准将关节活动处于不同状态对应的功能丧失列表现以肘关节活动障碍功能评定标准为例(有关数据和表格详见我刊下期《肢体伤残评定Ⅱ》)，右尺骨鹰嘴骨折经治疗后， 肘关节活动屈 80 ，伸 0 ，旋前 50 ，旋后 80 ，查下期该文表 11、12，屈 80对应的 IF 为 10％，伸 0对应的 IE 为0，屈伸活动 IA 值为 10％；旋前 50对应的 IP 为2％，旋后 80对应的 IS 为 0，旋前、旋后 IA 值为 2％，肘关节总IA 值为 12％，则肘关节功能障碍致上肢功能丧失为12％，可评为 X 级伤残二)计算方法科学，能客观反应肢体功能丧失《永久残损评定指南》中以肢体功能(或全身功能)丧失作为评定结果，比单纯以关节活动度丧失评定肢体伤残更加科学、客观肢体本身就是一个整体，上肢主要功能是手的运用，上肢各关节的结构，各关节连接方式的多样化，以及整个上肢的长度都是为了使上肢终端的手得以充分发挥其功能，完成各种精细的劳动以及生 活活动，肩关节、肘关节的活动扩大了手的运用范围及灵活性。
下肢主要功能是负重和行走，建立在各主要关节充分稳定，且必须具备一定的活动范围和下肢、臀部肌肉的支持由此可见，上、下肢各处损伤只要影响其主要功能的发挥都会造成肢体功能障碍，损伤最终影响的是上下肢体功能的发挥，因此以肢体功能丧失作为评定伤残的指标更加合理、科学关节活动障碍评定科学、客观从肘关节功能障碍评定表也可看出能客观反应肘关节功能障碍程度，关节处于强直位时，强直于关节功能位肢体功能丧失最小，如：肘关节功能位为屈曲 80 ，旋前 20 ，查下期该文表11、12，肘关节强直于功能位时屈伸运动丧失上肢功能 为 21％，旋转功能障碍丧失上肢功能为 8％，肘关节功能障碍致上肢功能丧失比例为 29％当肘关节强直于法律与医学杂志 XX 年第 l1 卷(第 3 期)屈曲 140 ，旋前 80 ，肘关节功能完全丧失，相当于上肢肢体功能丧失 70％，从此也可看出关节处于强直位和非强直位关节功能丧失并不相同但如按照目前多用的关节活动度丧失来评定，关节活动度丧失为 100％，就认定关节功能完全丧失，显然不合理肢体复合损伤评定更加科学由于肢体损伤多数为复合损伤，如何计算复合损伤所致肢体功能障碍也是相当重要的， 《永久残损评定指南》中对此用 AB 复合法计算【AB 复合值：A％+B％(1 一 A％)】 ，可无限复合，复合值均不会超过100％，AB 复合法主要运用于不同类型损伤或不同部位损伤后肢体功能丧失评定。
如：同一手指存在缺失、感觉功能障碍、运动功能障碍，即将各种缺损值复合后得出该手指功能总损失值；或者不同部位损伤后功能障碍评定，如：手功能、腕关节、肘关节和肩关节功能障碍，就是先将各部位换算成上肢功能缺损值，然后再通过 AB复合法得出肢功能总体损失值当有多个数值需要复合时，先将最小的两者复合，然后再依次复合计算因肢体作为一个整体，功能是通过相互协调完成，不能机械的将肢体功能划分，也不能机械地将肢体各处丧失值直接相加，用 AB 复合法比较科学三)与现行伤残标准等级划分相符现行鉴定标准制定只从器官功能障碍水平来划分等级(即 wHO 定义的残损水平)，不具体考虑其日常生活能力及社会能力的影响(即 WHO 定义的残疾和残障)， 《永久残损评定指南》也主要评定器官结构或功能损害对人整体功能丧失，其残损率能反应器官功能障碍，一定程度也能反应日常生活能力，所以和现行伤残及损伤鉴定标准相符合，尤其是 2002 年颁布的《道标》 引入了肢体功能的概念，也是伤残鉴定理论的一大进步，但《道标》并没有给出具体的肢体功能障碍评定计算方法，不易操作 《永久残损评定指南》可以很大程度上解决肢体功能障碍的评定，而且其评定方法比较科学，能客观反应肢体功能丧失程度。
但《永久残损评定指南》也存在缺点，就是操作繁琐，不过随着现代计算机技术的广泛应用，可以设计相关评定软件，简化操作，目前国内已有手功能评定软件在 I 临床中应用总之 AMA{永久残损评定指南》是一个客观、科学、量化的标准，适合目前肢体伤残评定，其应用前景值得期待，今后一些伤残标准的制定可以参考其数据及评定方法四、 《道标》评价1992 年国家颁布了《道路交通事故受伤人员伤残 程度评定(GA35—92)》标准，2002 年通过对此标准进一步修订，颁部了新的《道路交通事故受伤人员伤残程·239·度评定(GB18667—2002)》 《道标》中对于肢体损伤的条款进行了较大的改动，也引进了新的概念和评残理念，如：手功能、肢体功能及多等级伤残的综合计算等，在许多方面显。