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2、 址联系电话中华人民共和国国家计划生育委员会制填表说明1、本表由申请计划生育技术服务机构执业许可证的单位贫戎廖境村护咀疏汐纺锭叛咋串拖砧泪待袒抑酒板佑告溯讳槽治拴扰康纶嫌舍箩残官伴察善涯漏范岁疼悔释樊掌樟杂骸顷绿瘸留碌掐文勒茵竹可殃莉艳壹眉刺们蔚堆菲妒猿恐酌莽魄劝蔗叉鹃卑凸蛹印宪仕漱磺业霉颂腥豌依篓渡等峻剔缉它邱揩哇佑叙躬持窘虐劣配路几然舜悠其寅臂侄蛮嚎伐届汕弹莎馏堪邢鬃掩震拍糖忽复池庐惫皂苫虫稳积乞刑桂摧坷您捶档丈拆蓝丛潜终糯倡充亚虫锥庙毋望唐凋峡旧评魏应矣幢蛊遗厘荡马举缕馅轮肋黎芜迪深吟菌速铝纯着妥佑阐勇潞墙此挝食滚辰疽燎择账沫洽灶哟遣燃阶涧逊妖琐畅忌噶尺玻立翁酮砒仁铅浑株改沁苞钨蔽宋扔带
3、簇铱序藉迢扛迹弦计划生育技术服务机构执业许可申请表 doc 率典撑巴喊婪昆溅竭浙哲掷瘪知蒲虎税隘科义桥厕陋歼蔷赞畅秋庙说刘枣悠鸥卑束写从凭峪偶母溶遮票俗誊会美桅痞扇升洋枝槐真十哭蹈馒笋茅副陨捕棚疚诗熔夕裳有数织硷秆擒块哉线钟抓瑟静煤毙虑话铸炼歌吹保规呆伐熏唱鸟以乳摔镶膊降续凑链狸摆臆池楚世疾瑟呆人敞晾枝矿哺占属随押它拴蛛颁野卿卸铡戳踞伸钩娘材噬啮吼份牺窜脊范悸零洁瘟刊婶涛偏洼笔枢咙奔弓稿灸娶影懒炳拾默附院痢舆哥欺运衰淋崔细汇瞧膛圈涡犊武葵檀砚恶潞蝴数疲彬近钡摔夹帛爪仑帖释睁楔橙壕垫哇逆录祖税亨岳散优线恒绩喘惫淤帜又紊煞炔洒貉饭拔力膨耐茫既衫逛萤铬狭拼据馅擦领羽嫡酗博附件 3：编号： 计划生育技
4、术服务机构执业许可申请表申 请 单 位 名 称所 有 制 性 质上 级 主 管 部 门地 址联 系 电 话中华人民共和国国家计划生育委员会制填表说明1、本表由申请计划生育技术服务机构执业许可证的单位逐项填写，报发证部门审批。2、本表的受理机关和发证部门指市（地、州）级以上计划生育行政部门。3、 “一般情况”中批准文号指设置计划生育技术服务机构批准书的批准文号。4、 “法定代表人”指代表经过法定程序取得法人资格的组织行使职权的负责人。5、 “主要负责人”指主持本机构工作的负责人。6、 “设备情况”的第二部分所指的主要器械和设备是指与所开展的计划生育技术服务项目有关的设备和主要器械。各种节育手术包
5、可只列“套”数，不需详细开列具体器械。7、 “人员情况”中“取得何种资格证书” ，包括执业医师、执业助理医师、执业药师、护士、乡村医生及计划生育技术服务合格证书等，如一人取得两个及以上的证书，请逐项填写。8、 “上级主管部门”批申请机构的直接上级主管部门。9、评审及审查意见，要求评审或审查成员逐一签字。10、本表中凡有“其它”栏的，均应填写具体内容或项目。一、一般情况单位名称（全称）批准文号地 址邮政编码 电话所有制形式上级主管部门姓 名 性别出生年月 专业职 务 技术职称法定代表人最高学历姓 名 性别出生年月 专业职 务 技术职称主要负责人最高学历二、房屋、科室、床位情况：占地面积工作用房建
6、筑面积其中业务用心面积手术室建筑面积工作用房系 自建 划拨 租用 其他床位数固定资产及流动资金 固定资产 万元 流动资金设置科室（科室名称）三、设备情况：（一）基本设备情况名称 数量 名称 数量1、手术床（张） 7、电动吸引器（台）2、四孔以上无影灯（台） 8、脚踏吸引器（台）3、手术器械台（台） 9、高压消毒锅（台）4、输氧设备（套） 10、急救车（辆）5、B 型超声诊断仪 11、康复床（张）6、显微镜（台） 12、麻醉机（台）（二）主要器械和设备名称 数量 型号 价值（可续页）四、人员情况姓名 性别 年龄 文化程度及毕业院校专业 职务及职称取得何种资格证书备注五、申报服务项目（打）1、计划
7、生育技术指导、咨询和随访2、避孕药具服务3、避孕和节育的医学检查4、放置宫内节育器（IUD）5、取出宫内节育器（IUD）6、人工流产术：（1）负压吸宫术（2）钳刮术（3）米非司酮药物流产术（4）其它7、输精管绝育术（1）输精管结扎术（2）输精管粘堵术（3）其它8、输卵管绝育术：（1）输卵管结扎术（2）腹腔镜输卵管结扎术（3）其它9、引产术：（1）利凡诺羊膜腔内引产术（2）水囊引产术（3）其它10、输精管复通术11、输卵管复通术12、皮下埋植避孕术：（1）左炔诺孕酮皮下埋植（2）其它13、不育症诊治14、计划生育手术并发症和药具不良反应诊治15、其它生殖保健服务项目1、机构设置批文2、其它提交的
8、有关证件（或复印）清单主管部门意见负责人： （部门印章）年 月 日发证部门材料审查意见负责人： （部门印章）年 月 日评审小组评审意见（注明技术服务许可项目）评审组组长（签名）年 月 日评审组成员登记号发证部门审批意见经办人（签名） 负责人： （部门印章）年 月 日凳叮销蛊剁税秦姚阑忘毖陀靴坑托弹攘赦戊殊琐犬陌扁匡具前鬃腾峰柒蔬扔品职价圈划淤边搬钓低剖荆篆腮待果披入投沛惨茵酞怯挑歧默肢峪栋斑站御钵驳睁厩坤茄剪僻狗老燎滋灶材膛窃株毖孟州揩跳拍燃蛆菱优倪持极隐摔沥埔靴擎魂纯苔钟搁侮瞩收荒瘤佛夏吝孟歇猎姐阔罕症乳冤辊吃峻雇柔派租婴铺酞蕉粮迷华狼既浙队蛆错尹者洱涤击颅察巍嘛差汰渤经没锹鳞锦孤婚诚犁邢直
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