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1、1终止妊娠及并发症的防治一. 终止早期妊娠手术及并发症的防治早期妊娠指妊娠90 天或13 周。凡在此范围内采用人工或药物方法终止妊娠称为早期妊娠终止，亦称为人工流产。人工流产分为手术流产与药物流产两种方法。我们先介绍手术流产。适应症 因避孕失败或不愿妊娠要求终止妊娠而无禁忌症者； 因患某种疾病不宜继续妊娠者；发现胎儿畸形和遗传性疾病等禁忌症 各种全身疾病的急性期； 生殖器官急性炎症； 全身情况不良，不能胜任手术，如严重贫血、心力衰竭、高血压伴有自觉症状 等。经治疗好转可进行手术。术前两次体温超过 37.5。术前准备询问病史；妇科检查，必要的 B 超检查； 体格检查和常规化验,合并肝肾疾患时须做
2、肝肾功能检查. 手术特点 .身长7，体重20g，骨骼尚未形成； 宫长11; 胚块在宫腔一侧 可经阴道负压吸引术时注意 判断子宫大小和方向，探测宫腔长度是否与月份相符；正确扩张宫颈管：执笔时只须通过内口 1-2，不可过深；进出宫腔要关闭吸引管；宫腔10用 6 号，10-12用 7 号，12用 8 号；负压 400-600mmHg; 前位子宫胚囊多附着在前壁，后位子宫胚囊多附着在后壁；每次吸引时间不超过 1.5 分钟。吸净标志 宫腔缩小 1-3； . 宫壁硬、粗糙、有沙沙声； . 检查是否相符合妊娠月份，绒毛与蜕毛 1：3-1 ： 4 术后注意 全身情况、阴道流血；如组织不新鲜，常规抗生素；术后
3、1 月不能同房，术后 2周血未净、腹疼要复诊。 并发症的预防和处理 1. 人流综合征 因对子宫或宫颈的局部刺激引起迷走神经兴奋症状，心动过缓、心率不齐、血压下降、面色苍白、大汗淋漓、头晕、胸闷等一系列症状，一般 1h 即可恢复，如严重可用阿托品 0.8-1肌肉或静脉注射，如无效时用异丙肾上腺素 1+5%GS 静滴，也可用麻黄素，根据心率调整速度。预防: 主要手术要轻巧，不宜反复吸刮，紧张者给镇静剂。 2. 子宫损伤 突然腹疼、脸色苍白、休克考虑穿孔。如探针穿孔无症状，可用宫缩剂，观察，如未吸，病情稳当 7-10 天再行人流。如仅有部分胚胎残留，则可在 B 超检测下谨慎清除，有内出血及可疑脏器损
4、伤即刻剖腹探查。穿孔部位常在子宫峡部颈体交界处或宫角，发生率国内 0.05%-0.88%，国外 0.09%-0.2%。预防：子宫方向要明确，手术操作稳、准、轻，对哺乳期、长期服避孕药及多次刮宫的妇女操作要谨慎。 3. 宫颈裂伤 往往在宫内口，受术者感到疼痛，术者感宫颈突然放松，可有出血，有时无症状。不全裂伤很少出血，局部压迫。裂伤广用可吸收线缝合。预防: 扩张宫颈不能用暴力，依次递增半号。胎儿月份较大要注意骨骼损伤宫颈。 4. 术时子宫出血 超过 200ml 为流产出血。胎儿月份大不能及时清除残留组织，妨碍子宫收缩；多次人流子宫收缩不良；胎盘附着位置低、宫角妊娠等。要迅速清除残留组织，这是止血
5、的最有效方法之一。适时使用宫缩剂，按摩子宫。预防: 严格遵守操作规程，做到稳、准、轻、柔；吸管选择适宜；负压不宜过小；避免多次反复吸刮等。 5. 流产不全 未西净：子宫宽、软，有高低不平感；子宫内有血继续流出；刮匙可触及胚胎或海绵样组织感。已吸净：宫腔明显缩小，宫壁坚实感；搔刮仅有少量暗红色液流出。 6. 漏吸 胚胎组织未能吸出，以致妊娠继续发展者称为漏吸。主要是子宫位置过度倾屈，子宫畸形、月份过小、手术者操作失误、子宫穿孔等。预防: 做好术前检查明确子宫位置；2对早早孕不必过早处理,一般孕 45 天左右手术为宜；仔细检查吸出物，及时发现漏吸。 7. 空吸 非孕子宫误诊为早孕行人工流产吸刮。如
6、子宫肌瘤、子宫纤维化、卵巢囊肿、月经失调、避孕药等引起闭经；HCG 假阳性；宫外孕等。对40 岁，HCG 阳性，先做 B 超。手术后并发症1. 出血 多为有残留：术后出血 15 天以上一般对症治疗无效，B 超检查。应再次刮宫。2. 感染 指人工流产术后 2 周内，由于致病细菌的感染而发生生殖器官炎症，如子宫内膜炎、附件炎等。预防：术前有生殖器感染者要进行治疗后才能手术；严格无菌操作；避免吸宫不全；估计有感染可能者，术后给予抗生素。3. 月经失调 术后 3-6 个月内失调，多可自然恢复。持续异常可按月经功能失调治疗。4. 子宫颈管、宫腔粘连及经血储留 表现为月经过少，闭经或周期性腹痛。子宫正常或
7、稍大，有压痛，宫颈可有举痛，内分泌检查正常。颈管粘连用探针分离，颈管内放油纱布。宫腔粘连探针分离后放金属环 2-3 月，用抗生素，雌孕激素周期疗法 2-3 月。近年宫腔镜诊断治疗效果理想。预防：负压不宜过高，吸刮不宜过度，进出颈口不能带负压，尽量减少进出次数，有感染因素要给抗生素。5. 其他 据报道人工流产术后继发不孕占 1.96%，慢性盆腔炎占 3.24%，子宫内膜异位症占 24. 6%，内分泌失调占 12.9%。国外报道人工流产术后大约有 5%-10%的妇女出现RH 免疫问题，国内 RH(-)的人群较少,缺乏资料。再次妊娠时可能发生并发症1. 早产率及晚期流产率偏高，胎膜早破发生率高；2.
8、 围产期胎儿死亡率高：损伤肌层，胎盘血循环障碍，引起缺氧、早产、死产、IUGR ；3. 产前产后出血率增高：损伤肌层，影响胎盘种植或附着位置低，出血多，胎盘粘连等；4. 新生儿溶血症增加。二. 终止中期妊娠常用方法中期妊娠是指在妊娠第 13 周至 27 周末之间。由于孕妇避孕失败造成计划外妊娠或因全身性疾病（如严重心脏病、重度贫血、肾功能不全等）不宜继续妊娠或胎儿有先天疾病等原因，用人工方法终止妊娠。终止中期妊娠常用方法有水囊引产、药物引产、及剖宫取胎术，终止中期妊娠的手术损伤及并发症远高于早期妊娠流产，应根据其适应症的不同选择相应的引产方法。药物引产常用的有利凡诺、前列腺素类药物及米非司酮、
9、莞花和天花粉等。莞花和天花粉引产现已很少应用，所以在此不予介绍。. 利凡诺引产引产机制： 引起子宫收缩；杀死胎儿；胎盘组织变性、坏死。有两种注药方式：羊膜腔内注药和羊膜腔外注药。1. 羊膜腔内注药引产的适应症 妊娠在 16 周至 27 周要求终止者；胎儿畸形或死胎；因患某种疾病，不宜继续妊娠者如风湿性或先天性心脏病，结核病，高血压，贫血，甲状腺功能亢进症，精神分裂症，颞叶癫痫稳定期和晚期肿瘤等；生殖道轻度炎症，妊娠期有反复阴道出血或近期内有阴道少量出血，为防止上行感染，不宜经阴道操作引产者，可做羊膜腔内注射药物；体温不超过 37.5。2. 羊膜腔内注药引产的禁忌症 孕妇患各种全身疾病的急性期；
10、肝肾疾病。3. 羊膜腔外注药引产的适应症 主要用于妊娠 1315 周引产；因患某种疾病，不宜继续妊娠者；3 天内无性生活；体温不超过 37.5；无生殖器官炎症。有肝肾疾病不宜应用。近年多被前列腺素类药物及米非司酮引产代替。34. 术前准备 常规全身检查和产科检查；常规血、尿、肝肾功能及凝血功能检查；B 超胎盘定位及穿刺点定位；签署知情同意书等5. 临床应用 目前国内规定使用利凡诺安全剂量为 100，孕 15 周或以上，羊膜腔内注药，孕 15 周以下行羊膜腔外注药,浓度不超过 0.4%。利凡诺羊膜腔内注药引产法安全简单、效果良好，引产成功率为 96.4%，平均流产时间为 2448h。如 48 h
11、 仍不能完成流产，可考虑静滴催产素。如第一次失败，72h 可再度应用利凡诺引产。利凡诺羊膜腔外的成功率低于羊膜腔内注药引产。前列腺素类药物及米非司酮引产见后述。. 水囊引产1. 引产机制 机械刺激作用；引起垂体后叶催产素释放增加；前列腺素作用。2. 适应症 妊娠在 13 27 周要求终止妊娠；因患某种疾病，不宜继续妊娠者；3天内无性生活；体温不超过 37.5；无生殖器官炎症。由于无药物副反应，可适用于 肝肾疾病孕妇。3. 禁忌症 各种全身性疾病的急性期； 慢性炎症急性发作期，如阴道炎、重度宫颈糜烂、盆腔炎；妊娠期间反复有阴道出血或 B 超提示有前置胎盘者；疤痕子宫；死胎或过期流产。4. 术前准
12、备 同利凡诺引产。5. 临床应用 一般放置低位水囊，注水量为 300-500ml。停留体内时间一般不超过 24 小时，超过 24 小时仍未发动宫缩者可加用催产素，并预防性应用抗生素防止感染。水囊引产的成功率为 92.8%，平均引产时间 30-56 小时，80.0%出血少于 100ml，其主要缺点是经阴道操作，继发宫腔感染几率较大。. 剖宫取胎术1. 适应症 妊娠 14-27 周因全身性疾病需终止妊娠，而孕妇本身情况又不适于作其他任何一种中期妊娠引产术者；经水囊引产或其他方法引产失败者；体温在 37.5以下。但孕妇全身情况极度衰弱不能胜任手术及腹壁有感染病灶或严重皮肤病者禁忌应用。2. 临床应用
13、 用于不能使用其他方法或须尽快终止妊娠的病例。三. 中期妊娠引产并发症的防治. 出血出血是不同时期妊娠引产与催产最常见的并发症，以中期妊娠引产发生率为高，可表现为突然大量出血，亦可表现为长期持续阴道出血1. 胎盘胎膜残留。中期妊娠各种引产与催产方法均可发生胎盘胎膜残留，其中以利凡诺引产发生率最高，约占 50%80%；米非司酮与前列腺素次之，为 20%80% ；水囊引产较低，为8%20%。胎盘胎膜残留原因 多为既往多次人工流产或患子宫内膜炎致胎盘胎膜粘连，甚至植入；引产药物使绒毛及蜕膜组织坏死不完全；子宫收缩乏力；中期妊娠时子宫肌层催产素与催产素受体含量低，对外源性宫缩物质不敏感，加之此时胎盘结
14、构特点易致胎盘排出不全。临床表现为胎儿娩出后，胎盘迟迟不娩出，阴道出血量多或无出血；或胎盘娩出后持续阴道出血，检查胎盘胎膜不完整；或产后数日甚至数十日阴道持续出血，似正常产后血性恶露 ，B 超证实宫腔内有残留物，均应考虑到胎盘胎膜残留。为预防胎盘胎膜残留，胎盘娩出后应仔细检查胎盘胎膜，不全者应立即行宫腔探查术，徒手娩出胎盘。对胎膜残留不足 1/3 者，可给缩宫素促其排出。凡产后持续出血 1 周以上，B 超证实宫腔内有残留物者应及时行清宫术，术后酌情给予有效抗生素及宫缩剂；对疑有4胎盘植入者，应行剖腹探查术，以子宫次全切除术为主，亦有报道对出血不多有生育要求者，可在严密监护下行 5-FU 等药物化疗，使植入的绒毛坏死、脱落以保留子宫。2. 子宫收缩乏力 是导致引产与催产出血的主要原因之一，多因子宫对缩宫素、前列腺素等药物的敏感性差，使产程延长所致。部分孕妇可因过度疲劳，心理障碍或疤痕子宫等原因而致子宫收缩乏力，引起产时、产后出血。据报道有剖宫产史的产妇其产后出血率 17 倍于无剖宫产史者。预
