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1、KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 运城 044000【关键词】 老年心力衰竭,血管紧张素转换酶抑制, 受体阻滞剂,醛固酮拮抗剂,利尿剂心力衰竭是由于任何原因引起的心肌结构和功能的变化，导致心室充盈和射血障碍引起的临床综合征。心力衰竭是各种心血管疾病发展的最后阶段。人口老龄化和各种危险因素的增加，是老年性心力衰竭的发病率和致死增长的主要因素。但由于老年人心力衰竭症状多不典型，极易出现误诊误治。为提高老年心力衰竭的诊治水平，笔者结合近年来在老干部科的工作经验及有关文献，谈谈老年性慢性心力衰竭的诊治体会。1 老年心衰发生率在心衰患者中，老年人所占比例提高。在我院内科住院患者中，50 岁59
2、岁心衰患病率为 1.1%，80 岁高达 11.2%，心衰在很大程度上可以说是老年病。老年人心衰的发病率高，一方面与年龄相关的心功能恶化有关，另一方面与其他慢性危险因素累积效应相关，还有老年人肾小球滤过率的降低相关，有相当一部分老年人肾功能不全常与心衰相关。2 老年心力衰竭的因素老年人心血管结构和功能发生明显改变，它削弱机体内环KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 每日膳食中钠摄入过多;不能很好执行药物治疗;摄入液体过多;心律失常; 伴有其他疾病：发热、感染、甲亢或甲减、贫血、肾功能不全、维生素 B1缺乏、肺栓塞、慢性肺部疾病;药物的毒副反应：乙醇、 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、抗心律失常药、
3、非甾类抗炎药、肾上腺糖皮质激素、盐皮质激素等药物;剧烈运动或过度疲劳，精神刺激，气候骤变等。3 老年心力衰竭的临床表现特点老年人心力衰竭有以下临床表现特点：基本病因以冠心病、高血压心脏病、肺源性心脏病多见;肺部感染和快速心房纤颤为常见诱因，因肺部感染使通气功能严重障碍导致肺动脉压增高，加重心脏负荷。尤其急性心房纤颤可使无病状的心功能不全变为显性心衰;有部分老年心衰时心率不增，原因可能是由于衰老，其窦房结和心脏传导组织发生退行性病变致窦房结功能减退和房室传导阻滞所致;老年人心衰常合并一种或几种心外合并症，使心衰的症状不典型，临床体征的敏感性和特异性下降，心衰的临床表现被合并症的临床表现所掩盖;心
4、衰急性发作时易发生微循环障碍2 。4 老年人心力衰竭的早期诊断老年人由于解剖和生理功能上的改变，加之有多种疾病并存、相互影响、发生心衰时临床表现多不典型或被其他疾病所掩盖，造成早期诊断上困难，导致误诊误治。老年心脏病如有下列表现时KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 受体阻滞剂治疗症状反而加重;不明原因的窦速或心尖部第一心音变钝或减弱，肺动脉瓣第二心音偏高或偏亢，第三心音增强;两肺底呼吸音减低和(或)湿啰音，尤其是湿啰音随体位变化;心电图 ptfV1 终末电势小于-0.04 mm/s，早搏增多;胸片示两肺纹理增粗，心影扩大;静息状态心率较原来增加 20 次/min 以上，呼吸频率增加 5
5、次/min 以上。以上表现两项以上阳性时要予以重视。对老年患者采集病史要有耐心，对反应迟钝或听力不佳患者应询问陪伴来的知情者，要详细进行体格检查，常规 X 线及心电图，选择性行心脏彩超，使临床资料更加完善，且有针对性，以便及时早期发现老年人心力衰竭。KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 老年人心力衰竭的治疗一旦确立老年患者有心衰，首先针对原发病因治疗同时控制高血压、高脂血症，积极控制糖尿病等有助于减少心衰的发生。并注意有利于心衰防治的生活方式(如，戒烟戒酒低脂低盐饮食，适当限制水分注意体重变化，适当运动等)。5.1 利尿剂的应用 利尿剂一直是心力衰竭治疗的基本药物。老年心力衰竭患者几乎都有
6、不同程度的液体潴留。利尿剂是减少液体潴留的有效方法，对控制舒张性、收缩性心力衰竭均有效。利尿剂能改善心力衰竭的症状和运动耐量，常能迅速缓解症状。恰当使用利尿剂是成功治疗心力衰竭的关键。剂量过小，导致体液潴留，相反，使用过量可引起钠钾丢失过多，血容量减少，血压下降，诱发和加重终末器官灌注异常，从而导致肾功能衰竭，脑供血不足，甚至发生血栓形成。单独使用利尿剂可加剧神经激素的激活，因此需要应用其他两类药物，血管紧张素转换酶抑制剂和 受体阻滞剂。5.2 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)的治疗 全部的心力衰竭患者包括 NYHA级无症状的心力衰竭均需应用 ACEI，除非有禁忌证或不能耐受外，均需无限期终
7、生应用。老年人心衰应用 ACEI类药物，应从小剂量开始，如能耐受，逐步增加至靶剂量，滴定剂量需个体化。递增剂量不受症状改善与否限制。80%90% 的心力衰竭患者都能够耐受短期或长期使用 ACEI。起始治疗 1 周2 周，定期监测肾功能和血清钾，注意低血压和诱发肾功能不全等主要副KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 血管紧张素受体拮抗剂(ARB)的治疗 ARB 不影响缓激肽代谢，不产生咳嗽，在心力衰竭的临床实验中，应用 ARB 不如ACEI 广泛。ARB 可改善患者症状，降低心力衰竭患者的住院率及病死率。但大量的临床试验仍然支持 ACEI 是目前治疗慢性心力衰竭的首选药物，如患者不能耐受 A
8、CEI、或选择 ARB 作为替代药物，但不能证实 ARB 在减少心衰病死率方面，比 ACEI 制剂更有效，故不主张以 ARB 取代 ACEI 用于心衰治疗。5.4 受体阻滞剂的应用 受体阻滞剂主要是抑制交感神经活性，降低心肌耗氧，抑制心室重构，可改善心力衰竭的症状，提高患者生活质量和运动耐量，降低心绞痛和心律失常的发生，减少住院率，延长寿命，降低病死率，所有稳定的左心室收缩功能障碍伴左心射血分数降低的心力衰竭患者均须使用 受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受。老年人心力衰竭患者应用 受体阻滞剂，最严重的问题是该类药物的副作用，如水肿、充血、心动过缓性心律失常或低血压，负性肌力作用及支气管痉挛等不
9、良反应的出现，所以临床用药应低起点，慢增量，注意此类药物需要停药时，要防止撤药后综合征出现。 受阻滞剂应用过程要注意以下问题： 受体阻滞剂应用越早越好受益越多;近期不再需要静脉使用正性肌力药物，没有或仅有很少量的液体潴留的稳定心力衰竭患者;不需等待 ACEI 剂量递增到很大时再用 受体阻滞剂，两药合用能够更大程度地改善症状和降低死亡危险; 受体阻滞剂应用从小剂量KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 2 个月3 个月后才变的明显。即使症状不改善，也应维持长期治疗，以降低主要心脏事件的危险;避免突然停用 受体阻滞剂，以免导致临床症状恶化。5.5 醛固酮拮抗剂的应用 在老年心力衰竭时由于肾素血管
10、紧张素系统(RAS)活跃使醛固酮 (ACD)生成和活性增加，长期应用ACEI 治疗心力衰竭，可引起醛固酮水平增高。而后者对心脏结构和功能有不利影响。因此，在心衰治疗过程中，醛固酮受体有着不可替代的作用，故对 HYHA级的患者常规治疗基础上用螺内酯 20 mg/d，螺内酯使用注意事项：患者应为严重的心力衰竭，(NYHA )，并在 ACEI 和利尿剂基础上使用 ;基线血钾30 ml/min;使用后 3 d 和 1 周检测血清钾和肾功能;如果在任何时间血清钾在 5 mmol/L5.5 mmol/L 之间，剂量减半，如果血清钾5.5 mmol/L 则应停药;螺内酯可引起男子女性化乳房，新的选择性醛固酮
11、受体拮抗剂，依普利酮已批准用于急性心肌梗死后心力衰竭的治疗，与螺内酯不同，本品不会引起男子女性化乳房。5.6 洋地黄制剂 洋地黄能改善临床症状，提高患者生活质量，仍然是心衰的基本药物。但老年人对洋地黄耐受力下降，应选择吸收快，作用迅速，排泄快的地高辛片剂为宜。由于老年人肾功能减退，其次是心肌钾和镁的耗竭而增加心肌对洋地黄的敏感状，KKME-专业医学搜索引擎 http:/ mg/d)可增加患者的病死率，故老年人剂量应减少。可早期应用于开始 ACEI和 受体阻滞剂治疗，但症状没有明显改善的重症患者。高龄老年心衰患者，洋地黄中毒的症状常常不典型，除非有急性肺水肿，否则应尽量少用静脉制剂，其剂量应控制
12、在常规量的 1/21/3 ，一旦心功能改善即改为口服维持。严格掌握适应证，防止滥用。5.7 非甙类强心剂应用 包括 肾上腺素能激动剂(如多巴胺、多巴酚丁胺)、磷酸二酯酶抑制剂(如米力农)能增加心肌收缩力及外周血管的扩张作用，但因其增加病死率和室性心律失常发生率远高于洋地黄类，故不宜作一线药物，不主张对慢性心力衰竭患者长期间歇静脉滴注类正性肌力药。在终末心力衰竭可作为姑息治疗的应用，主要适用于老年人急性左心衰竭，终末期和难治性的心衰，而常规治疗无效者4，可短期静脉应用。5.8 心脏再同步化起搏治疗 大约 1/3 左室射血分数降低，并且有级级心力衰竭患者存在宽(120 ms)QRS 波群，这些传导
13、异常可引起心室的非同步、心室间隔运动异常，同时降低心室充盈时间，延长二尖瓣返流，从而降低左室射血分数，降低心输出量。房室顺序型双心室同步起搏，使心室收缩再同步化，左右心室活动协调，改善血流动力学，还可以改善心房心室心肌重构，甚至能够抑制或逆转慢性心腔扩大，明显提高患者左室射血分数，改善临床KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 老年心衰预后的特点老年人心力衰竭的病死率仍比非老年人高 4 倍8 倍，老年人心力衰竭 5 a 生存率为 25%50%1，年龄增加是心衰患者的病理改变与年轻患者不同，在神经内分泌的改变及全身各脏器的功能上均有差异。老年人对治疗心衰的药物，反应差，耐受性差，这些都可能是老年人预后差的原因。7 结论老年人慢性心力衰竭的治疗，强调以 ACEI 和 受体阻滞剂为基础的多种药物联合应用。利尿剂对体液潴留患者是必须的，地高辛可应用于已经开始 ACEI 和 受体阻滞剂治疗的但症状没有缓解的严重症状患者，醛固酮受体拮抗剂主要用
