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1、个案查房病情简介：患者张维理，男性，74 岁，因“反复咳痰喘 10 余年，加重 3 月”诊断为“肺栓塞、慢性阻塞性肺病急性加重”与 2013-06-05 入院。 2004 年曾因“病窦综合征”放置“心脏起搏器” ，有房颤病史，入院时神志清楚，步入病房，自主体位，呼吸稍促，无紫绀，伴有左侧胸部疼痛，急查血气分析回示：PH：7.40、Pco2:28mmhg 、po2:87mmhg、lac：1.8mmmol/L立即予以吸氧，遵医嘱给予抗炎、祛痰、平喘、抗凝等对症支持治疗。病程中患者出现纳差、营养不良、时有晕厥，医嘱予以卧床休息，人，现在患者神志清楚，无明显憋喘，咳嗽咳痰减轻，有少量黄粘痰，胸闷较前减
2、轻，饮食睡眠尚可，仍由头晕不适症状。压疮评分：15 分， 跌倒评分：15 分。医嘱条：一级护理、吸氧、软食、留陪人、测血压 bid。主要治疗：口服：铝镁加 1.5 tid、莫沙比利 5mg tid、华法令 0.75mg qd 。静滴：Ns100ml+派拉西林他唑巴坦 2.5 q12hNs100ml+氨溴索 60mg iv q12hNs100ml+泮托拉唑 40mg qdNs100ml+多索茶碱 0.2 qd主要阳性体征：血游离三碘甲状腺原氨酸：2.84 （3.5-6.5） 凝血酶原时间（PT）：38.8 （9-13）部分活化凝血酶原时间（APTT）：47.4 （21-34）纤维蛋白原浓度：1.
3、87 （2-4）抗凝血酶-：65.9 （75-125）总蛋白：54.6 （60-85）球蛋白：19 （20-35）总胆红素：35 （3.4-20）直接胆红素：14.2 （0-8）胆碱酯酶：3933 （4650-14000 ）甘油三酯：0.36 (0.45-1.75)低密度脂蛋白：1.91 （2.20-3.60 ）下肢动脉彩超：双下肢动脉内膜增厚毛糙伴多发斑块形成。颈动脉彩超：双侧颈动脉多发斑块形成。心脏彩超：永久起搏器植入术、主动脉瓣，二尖瓣退行性变伴轻度反流、三尖瓣轻、中度反流。头颅 CT：轻度老年性脑萎缩。经颅多普勒检查：右大脑中及大脑前、左椎、基底动脉低流速。心电图：起博心律、心房颤动、
4、肢体导联低电压。胸部 CT：右上肺动脉栓塞、两肺上叶尖段陈旧性病变，肺气肿。胃镜：食管黏膜下隆起，慢性浅表性胃炎伴糜烂。护理问题：1、 心排血量降低的可能：严密观察病情变化，监测生命体征，尤其脉搏、血压、心率的变化，防止低血压、休克的发生。遵医嘱留陪人准备好抢救药物、器材，以备急用。2、 低效型呼吸形态：取舒适卧位，尽可能半卧位。遵医嘱吸氧。提供安静、舒适、空气洁净的环境，温湿度适宜。观察患者呼吸，及时发现异常情况并给与处理。3、 清理呼吸道无效：为病人提供安静、整洁、舒适的病房，保持室内空气新鲜洁净，注意开窗通风。给与高蛋白、高维生素、足够热量的饮食，忌油腻、辛辣食物，每天饮水 1500ml
5、 以上。指导深呼吸和有效咳嗽。观察记录痰的量、色、性质、气味、正确收集痰标本、送检。4、 焦虑：详细讲解疾病病因及相关知识。心理疏导，树立其信心，以能战胜疾病。教会病人缓解焦虑：听音乐来分散注意力。及时满足生活所需。5、 活动无耐力：给与足够热量、高蛋白、高维生素、易消化的软食。保证患者充分的休息。与病人共同协商制定日间休息与活动计划，以不感觉疲乏为宜；病情允许的话，可以鼓励患者进行一些有氧运动，如：太极、快走、慢跑等。6、意外受伤的危险：评估患者跌倒坠床评分为 15 分，为容易发生跌倒坠床情况。放置明显标示牌，告知病人及家属放置跌倒的重要性及跌倒坠床可能带来的危害。遵医嘱留陪人一名。经常巡视
6、病房，发现并及时处理引发跌倒坠床的诱因，如：地面湿滑等等。卧床时指导患者翻身时幅度不宜过大，并使用床栏。7、 疼痛：评估疼痛的原因及程度。转移患者注意力以缓解疼痛。遵医嘱应用止痛药物，观察用药后反应，并记录。8、 营养低于机体需要量：由于患者进食量少，遂指导家属准备色香味俱全的高蛋白、高热量、高维生素的食物，如：鸡肉、鱼肉，鸡蛋、牛奶等等。鼓励患者进食，可少食多餐。必要时遵医嘱静脉补充营养剂。9、 下肢深静脉血栓形成的可能：观察患者下肢有无肿胀、皮肤颜色的改变。测量下肢腿围有无动态变化，周径差大于 1cm 方有临床意义。抬高患者下肢，并适当的活动。 10、 潜在出血的可能：观察患者皮肤黏膜有无
7、出血点，口腔黏膜、穿刺点、牙龈是否有出血。严密监测血压，过高及时汇报医生，予以处理。给药宜予以留置外周套管针，避免反复穿刺，拔针后需加大按压力量并延长按压时间。遵医嘱严密监测凝血功能的变化，并根据凝血功能来调整抗凝药物的用量。11、 皮肤受损的可能：评估患者压疮评分为 15 分，为轻危发生压疮。予放置明显标识牌，告知病人及家属预防压疮的重要及必要性。保持床单元的清洁、干燥、平整，协助患者翻身时勿拖拉拽。保持皮肤的清洁、干燥，及时更换潮湿污染的衣物。鼓励患者进食，增强营养的摄入。12、并发症：起搏器综合征：起搏器综合征的观察：起搏器综合征表现为起搏器功能正常，但患者出现心悸、头晕、头胀、易疲劳、
8、活动耐力下降、血管搏动等不适。应仔细观察，认真听取患者主诉，及时发现问题，通过调整起搏器工作状况及适当药物治疗，症状可缓解。安装心脏起搏器的护理人工心脏起搏器是一种埋藏在患者体内，可以产生一定形式的有规律的微弱脉冲电流，通过导线与心脏组织相接触的电极作用于心脏，代替正常心脏起搏激动心肌，使心房或心室按一定频率有效收缩的治疗仪器。它主要用于治疗缓慢的心律失常，和部分快速心律失常，是心血管内科治疗中的重要手段。安装永久人工心脏起搏器的患者可以维持正常的生活.学习和工作.人工心脏起搏适应症1. 临时起搏的适应症一般适用于暂时或急需起搏的患者。治疗性起搏 如：急性心机缺血，急性心机炎时引起的房室传导阻
9、滞，绝大部分是一过性和可逆的可安装临时起搏器渡过危险。急性心肌梗塞病人伴发传导阻滞者，安装临时起搏器可保证病人的安全。预防性和保护性起搏 如：冠状动脉造影及心脏介入性导管治疗时可给予临时起搏，有明显的心动过缓或可能发生心律失常而需要行大的外科手术者可安装临时起搏器保证手术顺利进行。临时起搏器放置时间不宜过长以免发生局部感染。2 . 永久心脏起搏器的适应症 房室传导阻滞的适应症 房室传导阻滞和 房室传导阻滞病态窦房结综合症的适应症 a 症状性窦性心动过缓，即由于心动过缓而出现心悸气短，心功能不全，心绞痛发作头晕等重要脏器供血不全引起的症状。B 窦性停搏大于 4s。c 窦房结功能失调，心室率小于
10、40/min。d 需用药物来维持和抑制心室率者。心机梗塞的适应症 急性心机梗塞病人伴发传导阻滞，多数在 15 天内恢复，若观察3 周仍有阻滞且不能停掉临时起搏者，可改用永久性起搏器。安装心脏起搏器的常见并发症1 心律失常 极为常见的并发症之一,由于电极刺激所至，故应备好急救措施。2 心肌穿孔 多发生于术后 45 天，心肌穿孔时，除起搏失效外，原症状复发，膈神经和肋间神经及腹神经受刺激而引起呃逆，肌肉抽搐等，术后需密切观察尽早发现，及时处理。3 电极移位 电极移位是心内膜电极最常见的并发症,主要与操作者的熟练程度经验及病人过早活动有关，术后几天若有起搏不良，应首先考虑电极移位。4 感染 感染也是
11、埋植式心脏起搏器最重要最常见的并发症，可发生在植入术后及术后数年，感染部位可在切口，皮下囊袋，心内膜。术后积极做好预防工作，绝大部分的感染是可以避免的。方法如；a 术后常规静脉应用有效的抗生素。B 术中严格无菌操作。C 每天观察伤口，保证伤口敷料干燥无渗血等。术前准备1 术前让病人及家属充分了解安装起搏器的必要性，了解手术的大体过程，减少病人存在的疑虑和恐惧心理，争取取得病人及家属的配合。术前一日晚如患者难以入眠，可适当应用镇静剂。2 协助患者完成血尿便常规，肝功能，肾功能，血糖，电解质，血凝等化验检查项目。3 胸部 X 线后前位及侧位摄片不仅为观察心脏的位置和各腔大小，而且也为日后随访做对照
12、，协助患者尽快完成。4 训练病人能在卧位情况下解大小便，熟练掌握在呼气末的屏气动作，以便配合静脉穿刺插入起搏导管。5 术前一日为患者行腋下 颈 胸部常规备皮，并保持手术部位清洁。6 术前一餐应少食，但不必禁食。以防导致虚脱 低血糖和静脉充盈不佳。7 术前建立通常的静脉通道，保证术中及时静脉给药。术后护理1、术后常规入 CCU 病房，描记常规心电图，以备将来观察和对照。2、持续心电监护，密切观察心电示波的变化，了解起搏器的起搏功能和感知功能。3、 术后平卧或左侧卧位 48 小时，术后 35 天少活动，特别注意右上肢不能大幅度活动，上举不可过头。以防电极脱落。4、手术局部防止感染 每天对手术局部进
13、行观察，检查切口部敷料有无渗血，皮下囊袋有无淤血并保持清洁，根据伤口情况及时换药，术后 3 天常规静脉输注抗菌素。5、术后 7 天可拆线，但对高度消瘦和伤口愈合欠佳者可稍晚拆线。6、应给高维生素、高蛋白质、粗纤维、易消化饮食，营养丰富的饮食可增加患者的抵抗力，粗纤维饮食可预防便秘。禁食产气、辛辣刺激的食物。避免床上大便用力过猛，使电极脱位。本组有 7 例患者发生便秘，原因为不习惯床上排便，通过使用开塞露、灌肠给予解决。7、 密切观察病人的临床表现 ，多关心病人，多与病人交流，若病人出现晕厥 血压下降 膈肌痉挛 呃逆 起搏失败等情况时及时处理，寻找原因，警惕并发症的发生。8、术后 3 天进食清淡
14、易消化 高蛋白 高维生素 多纤维素半流饮食 ，之后逐渐恢复正常。并注意保持大便通常，出院前教会病人自测脉搏。9、起搏器综合征的观察：起搏器综合征表现为起搏器功能正常，但患者出现心悸、头晕、头胀、易疲劳、活动耐力下降、血管搏动等不适。术后护理中应仔细观察，认真听取患者主诉，及时发现问题，通过调整起搏器工作状况及适当药物治疗，症状可缓解。术后宣教1、安置起搏器后卧床 35 天，勿右侧卧位。2、术后可能出现胸痛、呃逆、发烧、呼吸困难等。3、伤口疼痛：往往在术后一天内发生，一般可以忍受，若疼痛明显者可给予止痛药物。4、排尿困难：病人不习惯床上排尿，可给予热敷、诱导，必要时导尿。5、腰部不适：卧床过久所
15、致，可以腰部垫一软枕或进行按摩。6、咳嗽：给予化痰药物有利于痰液的咳出，安装器搏器患者若咳嗽过频可给予镇咳药物。7、教会患者自侧脉搏，一般为每分钟 6080 次。8、安置起搏器后若出现与安置之前相同症状：如头昏、晕倒，可能为起搏器功能障碍，应立即就诊。9、 后 1 个月 1 次，以后每 23 个月 1 次，1 年以后半年随访 1 次。当接近起搏器寿限后期时，应加强随访，每月甚至每周 1 次。10、 电极移位：术后 48h 内电极导管前端易移位。预防措施：术后当日取平卧位，限制手术侧肢体活动；次日至术后 5d，取半卧位或头下垫高枕平卧位；拆线后可下床活动。11、 防出血：术后刀口敷料上压沙袋 6
16、h，防止血肿形成。拆线前每日换药 1 次，观察局部有无渗血、肿胀。12、 防感染：测量体温、脉搏，观察患者有无发热、胸痛等情况。如有低热、体温不超过 38，不做特殊处理。术后常规应用抗生素，预防感染。出院指导1 出院后应继续治疗原有的心脏病，按医嘱继续服用口服药物。2 患者应随身携带急救药品，如硝酸甘油 阿托品等和起搏器随访卡，注明姓名 年龄 住址 疾病诊断 起搏器安装时间 型号 起搏频率 阈值及安装医院和负责医师，以便在遇到意外情况时，能进行迅速而有效的处理。3 现存的起搏器都具抗干扰性，因此可以应用电视 收音机 电动剃须刀 电热毯 电熨斗 洗衣机 微波炉等电器。但并非绝对，如在应用这些电器时感觉头晕心悸请尽快关掉并远离现场，起博器一般会恢复原来的工作状态。患者可以乘座火车飞机外出旅游。但应避免在强磁场 高压电场的环境下工作
