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1、神经外科危重症护理常规工作流程应急预案脑 疝【基础护理常规】（一）观察要点1、密切观察脑疝的前驱症状，及时早期发现颅内压增高：脑疝是颅内压增高所引起的一种危及患者生命的综合征，颅内压超过700cmH2O持续1h即可引起脑疝。颅内高压的临床表现：头痛、呕吐、视乳头水肿。一旦患者有剧烈头痛且呈进行性加重和频繁呕吐等颅内压增高症状，应警惕是脑疝前驱期。2、意识观察：评估GLS意识障碍指数及反应程度；意识变化是脑疝出现之前的重要表现。3、瞳孔的监测：根据脑疝的五期临床表现，一侧瞳孔散大，对光反射消失已属于脑疝中晚期。4、生命体征的观察：血压进行性升高，脉搏慢且洪大，呼吸深而慢，提示脑疝前驱期。若脑疝发
2、展迅速，呼吸可突然停止，急性后颅内凹血肿时呼吸变慢有提示枕骨大孔疝的意义。（二）护理要点1、急救护理（1）立即建立静脉通路，同时快速静脉滴注脱水药，并配以激素应用。有时可合用速尿以加强脱水作用。（2）协助做好手术准备：根据医嘱立即备皮、备血，行药物过敏试验，准备术前和术中用药等。（3）消除引起颅内压增高的附加因素：迅速清除呕吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，保证氧气供给，防止窒息及吸人性肺炎等加重缺氧；保持正常稳定的血压，从而保证颅内血液的灌注；保持良好的抢救环境，解除紧张，使之配合抢救，同时采取适当的安全措施，以保证抢救措施的落实；高体温、水电解质紊乱和酸碱平衡失调等因素均可进一步促使颅内
3、压升高，应予以重视。（4）昏迷患者要保持呼吸道通畅，及时清除分泌物，必要时行气管切开，防止二氧化碳蓄积而加重颅内压增高。（5）对呼吸骤停者，在迅速降颅压的基础上按脑复苏技术进行抢救：呼吸支持：气管插管或气管切开，加压给氧，予呼吸气囊或呼吸机支持呼吸；循环支持：如心跳停止立即行胸外心脏按压，保持心脏泵血功能；药物支持：遵医嘱给呼吸兴奋剂、升压药、肾上腺皮质激素等综合对症处理。（6）严格记录出入液量，注意电解质平衡的情况。2、术后护理 （1）与手术室护士进行认真交接，检查意识、瞳孔及生命体征变化，查看皮肤情况，查看手术记录，了解手术经过。（2）体位：术后6h内去枕平卧，头偏向健侧或半侧卧位将床头抬
4、高15030，每2h更换体位1次。术后72h内，取头高位半坡卧位，头部保持中位，避免前屈、过伸、侧转，以免影响脑部静脉回流，尽量避免过度刺激和连续性护理操作。（3）准确执行脱水治疗，记录 24h 出入量，保持水电解质平衡。（4）呼吸道管理保持呼吸道通畅，定时更换体位，拍背协助排痰，及时清除口、鼻腔及气道内异物。昏迷患者头偏向一侧，以免舌根后坠及呕吐时误吸。鼻饲者注射前抬高床头 15，以防食物返流入气管引起肺部感染。常规氧气吸入 35 天，氧流量 24 L/min。人工气道管理：气管插管、气管切开护理 2 次/日，口鼻腔及气道用无菌镊和吸痰管严格分开，防止感染。气道湿化与促进排痰：予雾化吸入、气
5、管内滴药等。加强营养，提高机体抵抗力，减少探试，避免外来呼吸道疾病的传播引起交叉感染。（5）引流管的护理：保持引流管通畅，留置脑室引流管的患者严格掌握引流管的高度和流量，引流管低于穿刺点15cm为宜，密切观察引流物的颜色、性质，每日引流量以不超过500ml为宜，并做好记录。（6）骨窗护理：减压术患者一般行颅骨瓣去除或游离术，成为骨窗或游离骨瓣，骨瓣去除后脑组织只有头皮保护，易受压，应加金属保护；通过骨窗可观察到颅内压的变化情况。（7）高热护理：遵医嘱给予物理降温、药物降温或亚低温治疗（轻中度低温3035）能明显改善脑缺血后脑神经功能障碍，减轻脑组织损害程度。用亚低温治疗，应注意监测体温，加强皮
6、肤护理。（8）饮食护理：清醒患者术后第2天鼓励进食；吞咽困难和昏迷者术后第3天给予留置胃管，行胃肠外与胃肠内联合营养，保证患者营养的需要。（9）做好基础护理：病室定期通风换气，进行空气消毒；口腔护理2次/d，按时翻身叩背，及时吸痰，留置导尿管按尿管常规护理；康复期协助指导患者进行功能锻炼。（三）指导要点1、限制探视人员，保持病房安静。2、指导患者提高安全意识；告知运动时的注意事项，保证安全防止外伤。3、告知患者疾病治疗过程中的注意事项，做好心理护理，保持患者情绪稳定。4、避免剧烈咳嗽及用力排便。5、进行饮食指导。6、指导患者或家属继续进行肢体功能锻炼。【应急预案】1、发现患者有脑疝先兆症状，立
7、即置患者侧卧位或仰卧位，头偏向一侧。2、立即通知主管医生，并配合抢救。3、迅速建立有效的静脉通路，遵医嘱给予脱水剂；患者烦躁时，可行保护性约束，防止坠床。4、氧气吸入、并保持呼吸道通。5、严密观察患者瞳孔、意识、呼吸、血压、心率、血氧饱和度的变化，及时报告医生，必要时做好脑室引流准备。6、患者出现呼吸、心跳停止时，应立即采取胸外心脏按压、气管插管、简易呼吸器或人工呼吸机辅助呼吸等。7、头部放置冰袋或冰帽。8、认真做好护理记录，加强巡视及交班。【工作流程】发现患者有脑疝先兆症状立即置患者侧卧位或仰卧位，头偏向一侧 立即通知主管医生，并配合抢救患者烦躁时，可行保护性约束，防止坠床氧气吸入、并保持呼
8、吸道通严密观察患者瞳孔、意识、呼吸、血压、心率、血氧饱和度的变化，及时报告医生，必要时做好脑室引流准备患者出现呼吸、心跳停止时，应立即采取胸外心脏按压、气管插管、简易呼吸器或人工呼吸机辅助呼吸等认真做好护理记录，加强巡视及交班迅速建立有效的静脉通路，遵医嘱给予脱水剂头部放置冰袋或冰帽癫痫持续状态【基础护理常规】（一）观察要点1、密切观察患者生命体征、瞳孔、意识、面色及 SpO2。2、监测动脉血气、血生化，维持内环境的稳定。3、监测药物反应：静脉注射安定、氯硝安定对呼吸、心脏均有抑制作用，故注射时应严密观察呼吸、心跳、血压等情况。4、观察发作类型、部位、持续时间、间隔时间及发作时的症状表现和发作
9、后情况。（二）护理要点1、了解发病前驱症状、诱因、服药史。2、急性发作期护理（1）保持呼吸道通畅，严防窒息：置牙垫于臼齿间，以防损坏牙齿和咬伤舌头；患者昏迷喉头痉挛，分泌物增多，随时吸痰，防止窒息，每次吸痰不超过15s，以免引起反射性呼吸心跳停止；检查患者的牙齿是否脱落，有假牙应立即取下。（2）给氧：发作期可加大氧流量和浓度，以保证脑部供氧，随时检查用氧的效果；必要时可行气管插管或气管切开，予以人工呼吸。（3）防止受伤：加用床挡专人守护切勿用力按压病人身体；按压时注意力量强度，防止关节脱臼或骨折；按压的着力点放在患者的关节处，加上海绵垫防止皮肤损伤，防止自伤或他伤。（4）控制发作：遵医嘱二人操
10、作，缓慢静注抗癫痫药，密切观察病人意识、呼吸、心率、血压的变化。（5）严格记录出入量，抽搐间隙时间，发现有脑水肿及心力衰竭的先兆反应立即通知医师。（6）药物护理：严格遵医嘱准确、按时给药。(7)降温：患者若伴有高热，随时可能发生呼吸、心力衰竭、急性肺水肿而死亡，应严密监护，采取积极措施降温。3、一般护理（间歇期护理）（1）减少刺激：置患者于单人房间，窗户用深色窗帘遮光，床旁备急救设备和药物。（2）活动与休息：间歇期活动时，注意安全，注意观察间歇期意识状态，出现先兆即刻卧床休息；必要时加床挡。（3）饮食营养：清淡饮食，少进辛辣食物，禁用烟酒，避免过饱。（4）体温测量：选择测肛温或腋温。禁止用口表
11、测量体温。（5）服药要求：按时服药，不能间断。（6）口腔护理：3次/日，口唇涂甘油，防止干燥开裂，湿纱布覆盖口唇，保持口腔湿润。（7）留置胃管：第2天开始给患者置胃管行鼻饲，以38流质50ml/次，6次/d为宜；注意有无胃出血现象，防止应激性溃疡的发生。（8）预防压疮：加强皮肤护理并垫上海绵垫，保持床单清洁干燥，有大小便污染应及时更换。（三）健康教育1、发作期禁止探视，保持病房绝对安静。2、做好心理护理，病人易出现自卑、孤独的异常心态，鼓励病人树立战胜疾病的信心，保持情绪稳定。3、嘱病人生活工作有规律，避免过度疲劳、便秘、停药、睡眠不足和情感冲动等诱发因素；不登高、不游泳、不驾驶车船及航空器；
12、外出时，随身携带有注明姓名、诊断的卡片，以便急救时参考。4、告知长期服药者按时服药及复查，不宜自行停药或减量。5、指导病人适当的参加体力和脑力活动。【应急预案】1、使发作的患者去枕侧卧，解开身上束缚的衣物，如领带等，勿强行约束病人抖动的肢体，以免造成伤害如骨折、软组织伤等。2、保持呼吸道通畅，使患者头偏向一边，利于分泌物流出，以免误吸，如有假牙，应及时取出，对于持续昏迷者，应给予口咽管通气，必要时行气管切开术 ,勤吸痰，如发现换气不足，及时给予人工通气。3、迅速建立静脉通道：遵医嘱静脉注射安定1020mg，速度不超过2mg/min。复发者可在半小时后重复使用。4、有脑水肿时遵医嘱使用脱水剂20
13、%甘露醇125ml，2-3次/d，或速尿20-40mg静脉推注，每12h与甘露醇交替使用。5、对症状性癫痫需针对病因作相应处理。6、 积极处理并发症：高热时可行物理降温，并及时纠正酸碱平衡和电解质紊乱。7、密切监测生命体征及病情变化，若有异常及时报告处理。8、加强安全处理及基础护理，防坠床、防舌咬伤及下颌脱臼等。9、实时做好抢救护理记录，重点交接班。【工作流程】发现患者有抽搐持续症状立即置患者去枕侧卧 ，头偏向一侧，松开衣领 立即通知主管医生，并配合抢救氧气吸入，保持病室环境安静保持呼吸道通畅迅速建立有效的静脉通路，遵医嘱给予镇定剂，必要时给予脱水剂严密观察患者瞳孔、意识、呼吸、血压、心率、血
14、氧饱和度的变化，及时通知医生处理认真做好护理记录，加强巡视及交班脑出血【基础护理常规】1、休息(1)绝对卧床休息 4 周左右，谢绝或减少探视，保持环境安静，避免各种刺激。(2)兴奋躁动者或有抽搐者加用床栏保护，专人守护。2、饮食护理(1)给予低盐低脂饮食，即口味清淡，少吃或不吃咸菜、腌制食品、动物内脏等。(2)发病 72 h 后仍意识不清不能进食的患者，给予鼻饲，保证营养。3、病情观察(1)严密观察血压、呼吸、瞳孔的变化，并做好详细记录。(2)观察患口咽管通气，必要时行气管切开做好安全防护者有无脑疝先兆，如头痛、呕吐、视乳头水肿、血压升髙、脉搏变慢、呼吸不规则等。(3)观察患者呕吐物和大便的颜
15、色及上消化道出血征象。(4)观察患者小便的量及颜色，警惕使用脱水剂后出现肾功能损害。4、预防并发症(1)预防压疮建立翻身卡，定时翻身和按摩受压部位；保持床单位清洁、干燥、平整、无碎屑；加强患者营养，增强皮肤抵抗力。(2)预防口腔感染协助清醒的患者每日晨起、饭后、睡前漱口；对昏迷者行口腔护理，每日2次。(3) 预防肺部感染定时翻身拍背，促进痰液排出；意识不清者给予吸痰。(4)预防泌尿系统感染保持会阴部清洁;对持续导尿的患者定时夹管排放，多饮水，尿液引流袋的位置要低于尿道和膀胱。5、心理护理进行心理疏导，让患者恢复康复的信心。6、康复护理(1)对瘫痪肢体在发病72h后即可进行被动活动，如按摩肢体，被动活动关节。患肢放置时注意保持其功能位置，预防关节畸形和足下垂
