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1、1公立医院改革福建三明市考察调研报告福建三明市进行大刀阔斧的公立医院改革，在全国率先试行院长年薪制、让 院长代表政府管理公立医院，率先试行医生（技师）年薪制、稳定医生（技师）队伍，率先对高回扣药品进行重点监控；同时率先在省内对全市公立医院实施药品零差率销售改革。改革取得了空前成果，三明市人均出院费用下降，人均门诊费用持平，入院和出院人次数都下降，但 22 家公立医院的收入却有较大增长，“2012 年 22 家公立医院收入比 2011 年增长 22.16%。2013 年 1-10 月份，同期对比增长12.54%。”。同时，药品和耗材收入占比由 2011 年的 56.89%下降到2013 年 10
2、 月的 38.92%。2013 年 1-10 月份药占比（药品收入占医疗收入的比重）28.79%，“ 比全国平均水平 44.28%低 15.49 个百分点” 。三明改革扭转了职工医保基金收不抵支的局面，“2013 年 1-10 月份收支结余 12042.80 万元” 。通过 2 年多的综 合改革，三明 实现了医疗机构医务性收入稳定增长，提高了医院总收入的含金量；门诊、住院患者的均次费用出现了显著下降趋势；持续亏空的医保基金，从 2013年开始实现合理结余。可以说，三明医改实现了医院、患者、医保基金三方共赢。三明医改的突出亮点是：一、多部门合作深化医疗改革2公立医院改革的核心是转换运行机制。20
3、12 年以来，三明市密集出台了一系列医改措施，以完善体制机制推进公立医院改革。一是明确改革目标，政府勇担责任。在医改初期，市委市政府首先明确医改的主体是政府，改革的对象是长期形成的医疗机构的逐利机制，政府要勇于承担破旧制度，建新制度的改革职责。改革的目标是实现“三回归”，即 让公立医院回归到公益性质，让医生回归到看病角色，让药品回归到治病功能。二是理顺人事关系，做好组织保障。市委书记直接推动，市长全力支持，并专门安排了副市长主管医改，将财政、卫生等部门有关负责人联合组成三明市深化医药卫生体制改革领导小组，为三明市医改工作的推进做好组织保障。三是财政统一负责，集中管理医疗资金。三明市先后提出了“
4、 三保结算机构合一”、 “整合市县两级三保基金管理机构，成立市级统一管理的全市医疗保障基金管理中心”，率先实行三保全市统筹管理。2012 年至今，三明市先后出台了三明市人民政府关于县级以上医院实施药品零差率销售改革的通知、 关于核定三明市第一医院等市属医院 2013 年度试行年薪制工资总额比率的通知等 30 多份文件，通过对全市县级以上 22 家公立医院在分配机制、补偿机制、考评机制、药品采购、医院管理、基金管理等系列改革措施，实现了患者、医生、医院、政府的多赢。二、从“贵”与“利”二字下手几乎所有的公立医院都有与“医药代表”打交道的经历。医生拿“回3扣”的现象，至今仍在不少公立医院存在，成
5、为“斩不断、理还乱”的利益链。医改前，三明市 22 家公立医院每年的收入中 60以上为药品（含耗材）收入，医疗收入仅占 30，这种“以 药养医”、 “收入倒挂” 的畸态，使整个医疗行业走入一条“药代”靠医院牟利、医生靠“药代” 挣钱、群众花高价看病的歧途。公立医院要彻底走出通过多开药、开贵药获得利益的怪圈，必须牵住改变“以药养医”现状这个“牛鼻子” 。 2014 年 6 月，三明市出台了关于做好全市县级以上公立医院药品统一配送结算工作的通知。通知指出，全市 22 家县级以上公立医院限价目录内的药品首先由市医管中心负责配送和结算工作，待经验成熟后再全面推行。统一配送、结算的药品为三明市医保限价药
6、品光盘（第四版）目录、 三明市医保定点限价药品备案采购目录（150种）的药品品规。麻醉药品、精神药品，以及低于本市采购价格 10以上的药品，医院自行采购。此外， 还建立了治理医药购销领域商业贿赂院长负责制，实施全市县级以上公立医院药品统一配送结算工作等，将药品与医院收入彻底脱钩，进一步改善医院收入结构。三、实行药品零差率销售三明市医改的最大亮点，在于实行药品零差率销售而不依赖财政增加投入。以药养医造成了严重的社会危害，一是刺激医疗费用上升，加重患者就医负担，占用社会发展的资源。二是让老百姓吃了冤枉药，“是药三分毒 ”，危害身体健康，不利于社会长期健康发展。在破解医改难题时，三明市以全面取消药品
7、加成作为突破口。2013 年 2 月，三明市对所有县级以上公立医院一步到位地实施药品“零差率” 销售改4革，全面取消药品（器械、耗材）加成，由政府集中采购、统一配送。取消药品加成，降低了患者用于买药的经济负担，而增设医疗服务费和提高部分技术服务收费标准，又增加了患者用于看病的经济负担。为避免这种结果，三明市公立医院提高医疗服务价格，主要通过医疗保障基金来“冲抵 ”，以保证总体上不增加患者负担。同时实行药品零差率销售，由此导致医院收入减少的部分，原本主要应当由增加财政投入来弥补，但这一块主要是通过医院加强内部管理而节省下来。其主要措施：一是减少了过度医疗，优化了医疗资源利用。实行药品零差率销售，
8、切断了医院、医生与药品销售的利益关系，降低了医生开“ 大处方”的动机，患者的经济支出（其中一部分由医保基金支付）从以往主要用于买药，逐渐转为更多用于看病，从而成为医院和医生的收入。二是完善机制，提高效率。三明市把全市 12 个县市作为一个诊疗区域，患者可以自由选择医院，在强大的竞争压力下，医院只有加强自身管理和自我约束，不断提高诊疗水平和服务水平，才能争取更多患者前来就医，才能把患者的经济支出和医保基金支出“变” 成医院的收入。四、试行医务人员年薪制三明市医改的突出亮点是更强调公益性、更尊重医生价值。医生是政府各项医疗制度安排的最终执行者，是整个医疗体系之中知识最专业、占据信息优势的一方，他们
9、的行为将直接关乎医疗卫生体制运行的健康与否。如何给医生“定价”，让医者重归父母心，是医改中最5核心的问题。2013 年 1 月，三明市在全国首开先河，推行医院院长、医生（技师）年薪制，将医务人员的工资提升至当地社会平均工资的35 倍。院长年薪由政府财政支出，不与医院收入挂钩，医生年薪则由所在医院支付，打破了原有的按照行政层级进行分配的机制。年薪制改革，着力点就是体现医生的劳务技术价值。门诊量、手术量等是医生劳动价值的最佳体现，以往却被大大低估。针对这种情况，三明市对 31 项治疗项目、33 个手术项目的收费进行调整，提高了医疗服务价格。提高门诊挂号费，调整后的门诊费，主治医师挂号费由3.3 元
10、调至 15 元；主任医师由 8.3 元调至 25 元。其中，挂号费由基金报销 8 元。这种“ 政府制定政策管院长，院长 分解政策管医院”的做法，成为政府考评院长、院长考评医生的良方，成效明显。现在，院长可以用更多精力抓医院的精细化管理，抓医疗服务能力的提高，抓医疗服务质量的提升。医生也不再是“药代”的帮手，让医生找回了职业的尊严。同时，能够吸引人才、留住人才、 稳定医技队伍。五、设置多点考评机制三明市医改最主要的亮点是建立了与年薪制配套的考评制度，做到了考核与创收脱钩、与医院医生利益相一致，实现了积极性和公益性二者的平衡。由于医疗卫生领域的特殊性和高度专业性，政府的监管往往只能止步于公立医院的
11、“门口” ，难以洞察公立医院运行中存在的问题与漏洞。而公立医院的院长可以成为政府和医院的双向代理人，承担起代替政府管理公立医院的职责。政府对院长进行系统化考核，考核与院长年薪制挂钩，保障公立医院的发展符合政府的预期与规划。6年薪由基本年薪和年底绩效薪酬构成，绩效年薪的考核则与岗位工作量、医德医风和社会评议相挂钩，与药品耗材、检查费用等收入脱钩。政府根据考核结果确定和发放院长的年薪，促进院长对医院进行精细化管理。如院长只有在达到文件规定的 5 大类 34 项考核标准，且考核结果在 90 分以上的情况下，才能拿到核定的全额年薪，考核不合格就只能领基本年薪，连续两年不合格将被免职。通过对年薪制医生实行“联动 考核” ，做到了医改办激励院长、院长激励医生，各方利益一致，完成医改目标。例如， 2013 年 2 月，三明市召开公立医院建设和管理会议，市政府拿出 100 万元重奖受表彰的医院院长。
