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1、胃溃疡合并念珠菌感染 1 例1资料与方法1. 1临床资料患者男性，47 岁，船员，菲律宾人，因“上腹部疼痛 3 个月”至本院门诊就诊。患者于 3 个月前在船上航行时出现上腹部疼痛，起初为饥饿时隐痛，进餐后胀痛，近两周疼痛加重，为持续性，起病后未予治疗，体重下降约 5Kg。个人史及婚育史无特殊，无同性恋史，无口交史。从事航海工作 20 多年，在船上担任水手，近 5 年航行于东南亚附近。既往史无特殊，无糖尿病、高血压病、冠心病等慢性疾病，无结核、肝炎等传染病史，无手术、外伤、输血史，无消化系统疾病史。查体：发育良好，营养中等，腹部平软，剑突下有压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，余均未见异常。
2、实验室检查：血、尿、粪常规及肝、肾功能正常，空腹血糖 4.8mmol/L，体液免疫和细胞免疫检查正常，艾滋病抗体阴性，梅毒阴性。胃镜：胃体下段小弯侧接近胃角处见一溃疡，大小约 4.05.0cm，底披污秽苔，予活检（见图 1） 。幽门螺杆菌尿素酶检测阳性。组织切片(HE 染色)：胃粘膜慢性及急性炎症细胞浸润，局部可见溃疡，大量急性炎症渗出物，其中可见真菌菌丝，形态上符合念珠菌。诊断：胃溃疡合并真菌感染，形态上符合念珠菌。1.2 治疗首先给予一周的三联根除幽门螺杆菌治疗，具体用药：耐信(埃索美拉唑)20mg ，2次/天；克拉仙（克拉霉素）0.5mg，2次/ 天；阿莫仙（阿莫西林）1.0g，2次/天
3、，用药后患者疼痛稍减轻，但是仍然纳差腹胀，进餐后疼痛。随后停用制酸药物，予大扶康150mg，1次/天，加上施维舒50mg，3次/ 天，治疗23天（患者用药一周后疼痛明显减轻） ，复查胃镜显示溃疡有所缩小，继续予大扶康150mg，1次/天，施维舒50mg，3次/天，治疗30天复查胃镜溃疡面愈合，患者症状明显好转，食欲胃纳好，无腹痛腹胀，体重有所增加，继续予施维舒50mg，3次/天，大扶康150mg，1次/周维持治疗并继续追踪。2. 结果第一次复查胃镜（共治疗30天）：胃体下段小弯侧见一溃疡，大小约0.82.0cm，底披厚白苔，周围粘膜充血，予活检；组织切片(HE染色)：慢性胃炎伴肠上皮化生，未见
4、溃疡及真菌。第二次复查胃镜（共治疗60天）：胃体下段小弯侧见一片状粘膜花斑充血，予活检；组织切片(HE 染色 )：胃体粘膜慢性炎，未见溃疡。3. 讨论人体消化道的正常菌群中可有少量的真菌，主要是念珠菌属。健康人的胃里面极少能找到真菌，在使用抗生素、免疫抑制剂和糖尿病、肿瘤、血液病等病人中消化道的真菌定植或感染率有所上升 1 。有研究表明在胃和十二指肠溃疡中真菌的定植率为 11 54%2 。虽然有研究表明白念菌和热带念珠菌能分别在 PH 值 2.0 和 3.0 中生长 3 ，但是大部分的消化性溃疡的真菌定植或感染仍然是与低酸有关，治疗延迟也是其中一个重要的因素 4 。消化性溃疡合并真菌感染后使溃
5、疡加深加大，坏死程度增加，使溃疡并发穿孔率增加 5 。有报道认为真菌感染并不会影响溃疡的治愈疗程，抗真菌药物的使用视乎真菌感染导致溃疡面的严重程度 6 。Ramaswamy 等在治疗一例胃窦溃疡合并真菌感染的病例起初用单纯制酸治疗反而使溃疡面加大，后来停用制酸，加用大扶康抗真菌后溃疡面逐渐愈合 7 。本文中的病例并无免疫力低下的情况，他的胃溃疡合并真菌感染考虑与在船上航行未能及时治疗有关。治疗上，在根除幽门螺杆菌后停用制酸药，予抗真菌和胃黏膜保护剂治疗 2 个月复查胃镜基本好转，与单纯胃溃疡（无合并真菌感染）的愈合时间相当。因此，在溃疡合并真菌感染的治疗中，可以先考虑胃黏膜保护剂加上抗真菌药物
6、的治疗，由于这一类的溃疡多数处于低酸状态，所以制酸药须慎用。胃镜追踪检查也是一个很重要的手段，除了观察治疗效果还应该多做组织病理检查以防漏诊恶性病变。参考文献1. 熊德鑫. 现代微生态学. 北京：中国科学技术出版社，2000，79-83.2. Ghoshal UC, Kochhar R, Goenka MK, Chakravorty A, Talwar P, Mehta SK. Fungal colonization of untreated peptic ulcer. Indian J Gastroenterol 1994; 13 :115-7.3. Zwolinska-Wciso M, B
7、udak A, Bogda J, Trojanowska D, Stachura J. Fungal colonization of gastric mucosa and its clinical relevance. Med Sci Monit. 2001 Sep-Oct;7(5):982-8.4. Brzozowski T, Zwolinska-Wcislo M, Konturek PC, Kwiecien S, Drozdowicz D, Konturek SJ, et al . Influence of gastric colonization with Candida albican
8、s on ulcer healing in rats: Effect of ranitidine, aspirin and probiotic therapy. Scand J Gastroenterol 2005; 40 :286-96. 5. Al-Rikabi AC, Al-Dohayan AD, Al-Boukai AA.Invasive mucormycosis in benign gastric ulcer. Saudi Med J. 2000 Mar;21(3):287-90.6. Wu CS, Wu SS, Chen PC.A prospective study of fungal infection of gastric ulcers: clinical significance and correlation with medical treatment. Gastrointest Endosc. 1995 Jul;42(1):56-8.7. Ramaswamy K, Correa M, Koshy A.Non-healing gastric ulcer associated with Candida infection. Indian J Med Microbiol. 2007 Jan;25(1):57-8.
