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1、附件 1临海市基本医疗保险定点医疗机构签约申请书申请单位（印章）： 申请日期： 填 写 说 明一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、医疗机构提交本申请书时，要附以下材料（加盖单位公章）：1医疗机构执业许可证副本、中华人民共和国组织机构代码证及复印件，营利性医疗机构提供税务登记证副本及复印件；2营业用房产权、场所使用权证明材料（租赁合同）及复印件、营业用房平面图（注明面积、功能区分）；3卫生计生、市场监管、发改等行政部门的检查或证明材料；4营业执照（社会保险登记证副本）、社保缴费记录及复印件；5法定代表人（主要负责人）的身份证及复印件、卫生计生行政部门依法核发的医师、护理人员和药学
2、、医检等卫生技术人员名册，并附资质证书及复印件； 6科室设置材料、校验合格证明材料，大型医疗仪器设备清单，包括设备名称、数量、购进时间等相关内容；7药品经营品种清单；医疗服务项目清单及价格；（注明是否属于医保目录内）8内部服务、财务管理制度和岗位设置规定；年度账务报表、医疗费收支情况；门诊、住院医疗业务量统计表；9计算机设备及网络设备清单等资料；10 经办机构所需的其它材料（相关承诺书等）。三、栏目如填写不下，请另附页。医疗机构名称医疗机构地址组织机构代码 证 号 执业许可证号医院等级（医院填写）机构开业时间统一社会信用代码（ 或 社 会 保 险 登 记 证 编 号 ） 参加社会保险人数机构类
3、别 所 有 制 形 式法定代表人 身份证号码主要负责人 联系电话机 构 性 质营利( )非营利( )医疗营业面积 m2服 务 对 象 内部( ) 社会( ) 是否独立法人 是 否开户银行及帐号负责人 联系电话医保管理部门专职人数 兼职人数核定床位数 实际开展数急 观 （ 含 留 观 ） 床 位 普通床位数床 位 情 况ICU 床 位数CCU 床位数特需床位数西药医保药品备药率 中成药医保服务项目占已开展的医疗服务项目的比例职工人数（内设医疗机构填写）类 别 总 人 数 高级职称 中级职称 初级职称医 师护 士医 技药 师其它人员卫技 人员 构成合 计服 务 器 P C 机 打 印 机 网络路由
4、器 刷卡器型号 数量 型号 数量 型号 数量 型号 数量 型号 数量计算机设备科室 床位数 科室 床位数 科室 床位数科室设置及病床数项 目 名 称 20 年度 20 年度1业务收入（万元）其中：门诊收入（万元）住院收入（万元）2门诊总人次次均费用（元）药品比例（%）3出院总人次人均住院天数次均费用（元）每床日费用（元）上两年度业务收支和服务量情况药品比例（%）大 型 医 疗 设 备 清 单序号 设 备 名 称 型 号 单位 数量 购进时间123456789101112131415161718192021定点医疗机构资格申请所附证件清单序号 证件名称 证件编号 发证单位是否原件12345678910111213141516说明：所附证件是指：经卫生计生、发改、人力社保等行政部门核准的“医疗机构执业许可证、营业执照（社会保险登记证）、医务人员执业证、资格证” 等复印件（申请人应确保复印件与原件核对无误，并加盖核对章）。所提供的医务人员证件持有人应与本单位存在事实劳动关系。申 请 内 容法定代表人签字（章）： （申 请 单 位 印 章） 年 月 日辖区经办机构审核意见签字（章）：医保经办机构负责人签字（章）：年 月 日评 估小组意见 评估小组组长签字：年 月 日
