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1、1母婴保健技术服务执业许可校验申请书申请单位（章）法 定 代 表 人 （章）（主要负责人）登记号机构性质申请日期年月日中华人民共和国卫生部制填表说明1.此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可校验时专用。2.附表 52医疗保健机构代码按照卫统发（1991）第 6 号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行） 和补充规定的有关规定填写。3. 附表 52隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4.附表 52所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5.附表 52服务对象填写要求同 4。6. 附表 52法定代表人医疗保健机构为法人单位的，填写其法定代表人
2、姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。7.附表 53在每项空格中填写相应的人数8.附表 53人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得母婴保健技术考核合格证的医疗保健技术人员。9.附表 54设备医疗保健机构按照母婴保健专项技术服务基本标准规定的医疗设备标准，逐项填写。2医疗保健机构简况机构名称 机构评审批准等级：级等登记号（医疗机构代码）所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他隶属（ 1） 中 央 属 （ 2） 省 、 自 治 区 、 直 辖 市 属 （3） 直 辖 市 区 、 省 辖 市 、 地区（盟）关系属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街
3、道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他 ( )主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会境外人员 ( )机构地址电话传真邮政编码姓名性别男女 姓名性别男女出生年月专业 出生年月专业职务职称 职务职称法定代表人 最高学历主要负责人 最高学历服务方式: 社区母婴保健 门诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数备注3人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数主任医师 副主任医师 主治医师 医师 助理医师妇女保健科主任医师 副主任医师 主治医师 医师 助理医师儿童保健科主任医师 副主任医师 主治医师 医师 助理医师婚检专科 女男 女男 女男 女男 女男主任医师 副主任医
4、师 主治医师 医师 助理医师 助产士妇产科主任医师 副主任医师 主治医师 医师 助理医师儿科主任医师 副主任医师 主治医师 医师 助理医师遗传科室主任医师 副主任医师 主治医师 医师 助理医师泌尿专科主任检验师 副主任检验师主管检验师检验师 检验员检验科主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技术员医技科室主任护师 副主任护师 主管护师 护师 护士 护理员护理专业4母婴保健技术服务仪器设备情况婚前医学检查设备 有（数） 产前诊断、遗传病诊断设备 有（数）（ 1） 妇 科 检 查 台 、 检 查 床 （ 1） B 型 超 声 诊 断 仪（ 2） 男 、 女 婚 检 常 规 器 械 （ 2） 普 通
5、 双 耳 、 三 筒 研 究 显 微 镜（ 3） 听 诊 器 、 血 压 、 体 重 计 （ 3） 隔 水 式 培 养 箱 、 恒 温 干 燥 箱（ 4） 化 验 和 X 光 机 辅 助 设 备 （ 4） 普 通 电 冰 箱 、 普 通 离 心 机（ 5） 其 他 （ 5） 自 动 纯 水 蒸 馏 器 、 负 压 吸 引 器终 止 妊 娠 、 结 扎 手 术 设 备 有 （ 数 ） （ 6） 超 净 工 作 台（ 1） 手 术 床 、 器 械 台 、 柜 （ 7） 大 容 量 普 通 、 台 式 高 速 离 心 机（ 2） 负 压 吸 引 器 、 冲 洗 设 备 （ 8） 低 温 电 冰 箱
6、、 恒 温 水 浴 箱（ 3） 照 明 灯 、 紫 外 线 消 毒 灯 （ 9） 低 压 、 高 压 电 泳 仪（ 4） 常 用 消 毒 药 品 或 制 剂 （ 10） 恒 温 水 浴 摇 床 、 恒 温 震 荡 器（ 5） 必 备 抢 救 设 施 及 物 品 （ 11） 普 通 天 平 、 分 析 天 平（ 6） 手 术 包 （ 12） PCR 热 循 环 仪 、 液 体 混 合 器（ 7） 供 血 、 配 血 、 输 血 设 备 （ 13） 磁 力 加 热 搅 拌 器 、 酚 蒸 馏 器（ 8） 供 氧 、 抢 救 监 护 设 备 （ 14） 三 用 紫 外 分 析 仪（ 9） 消 毒 设
7、 施 （ 高 压 灭 菌 锅 ） （ 15） 紫 外 分 光 、 荧 光 分 光 光 度 仪（ 10） 有 关 检 验 等 辅 助 设 施 （ 16） 酶 标 仪 、 同 位 素 检 测 仪设备项目名称（ 11） 转 送 危 、 重 病 人 设 备 （ 17） 其 他注 ： 栏 目 不 够 请 另 附 页 。5校验、主管领导意见、局长核批校验人员意见经现场审核， 医院的终止妊娠手术室、产房、母婴区、手术室的硬件条件基本符合卫生部母婴保健专项技术服务基本条件和 省助产服务基本条件。在行政管理方面，各项资料管理完整有序，认真执行高危孕产妇及新生儿三级转诊制度；母婴保健专项技术从业人员均持双证（执业证及母婴保健专项技术考核合格证 ）上岗；院内各相关功能区消毒管理到位、产科质量控制工作开展良好，符合校验条件。校验合格，拟予发放母婴保健专项技术执业许可证 。签字年月日主管领导意见签字年月局长核批签字年月
