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1、南京肛泰中医院- 1 -姓 名杨小敏 病 区肛肠科 床 号 18 病 案 号 201100121入 院 记 录姓名:杨小敏 职业：自由性别:女 工作单位：不详年龄:23 岁 家庭住址： 江苏省南京市六和区横梁镇灯塔村流滩杨 1号婚姻状况:未婚 病史陈述者：患者本人及家属出生地:江苏省南京市 可靠程度：可靠民族:汉族 入院日期：2011-11-13发病节气: 立冬 记录日期：2011-11-13 主诉：排便时肛周疼痛 5 年余，加重 2 月余。现病史 ：患者 5 年前无明显诱因出现便时肛周疼痛，伴有异物脱出，休息后可自行回纳，偶有便血，无腹胀，未经系统检查和治疗。近 2 个月，上述症状逐渐加重，
2、患者为求进一步诊治，今日就诊我院门诊，以“混合痔、肛乳头肥大、肛裂”收入我科。现症见：肛门异物脱出，不能回纳，便时肛门疼痛明显。发病以来患者精神饮食尚可，睡眠一般，无发热盗汗，无心慌、胸闷、气短，大便干，1 次/3-4 日，小便正常。既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病及心脏病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史、否认外伤及输血史、否认食物及药物过敏史。个人史：生于江苏，长居原籍，无外地久居史，无疫区接触史，无特殊嗜好。3-5 天月经史：13 岁- -2011.10.28 量中，色红，无痛经28-30 天婚育史：未婚。家族史：否认家族遗传病及传染病史。 体 格 检 查T 36.5 P 80 次/
3、分 R 16 次/分 Bp 100/65mmHg青年女性，神志清楚，表情淡漠，发育正常，营养中等，自动体位，步入病房，查体合作，对答切题。全身皮肤、粘膜未见黄染及发绀。浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉未见怒张。头颅未见畸形，五官形态正常。巩膜未见黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。耳南京肛泰中医院- 2 -姓 名 杨小敏 病 区 肛肠科 床 号 18 病 案 号 201100121廓无畸形，鼻外观正常。口唇未见发绀。颈软，气管居中，甲状腺未及肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界不大，心率 80 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理杂音。腹部平软，未触及包块，无压痛、反跳痛，肝
4、脾肋下未及。脊柱、四肢及关节无畸形。神经系统未查。舌质红，苔黄腻，脉滑数。 专 科 检 查（截石位）视诊: 肛周不规则肿物脱出，以 6、11 点位明显，6 点位血栓形成；指诊：肛内可触及肛乳头肥大，6 点位局部压痛，指套退出有血染。肛门镜检查：见肛管内粘膜环状隆起，以 3、7、11 点位多发肛乳头肥大，6 点位有一约0.20.5cm 的肛裂形成，有血迹。实 验 室 及 器 械 检 查（2011.11.13 本院）检查项目：1.电子肛肠镜检查报告示混合痔、多发性肛乳头肥大、肛裂；2.心电图检查未见明显异常3.血常规：WBC:6.910 9/L RBC:4.231012/L HGB:127g/L
5、PLT:254109/L 4.凝血两项：PT:11.8 S APTT:43.8S 5.随机血糖：6.1mmol/L初步诊断：入院诊断： 中医诊断：混合痔中医诊断：混合痔 证型：湿热下注证型：湿热下注 西医诊断：1.混合痔西医诊断：1.混合痔 2.多发性肛乳头肥大2.多发性肛乳头肥大 3.肛裂3.肛裂 住院医师：住院医师：主治医师：南京肛泰中医院- 3 -姓 名 杨小敏 病 区 肛肠科 床 号 18 病 案 号 201100121首 次 病 程 记 录2011-11-13 08:50患者杨小敏 女 23 岁 因“排便时肛周疼痛 5 年余，加重 2 月余”入院。患者 5 年前无明显诱因出现便时肛周
6、疼痛，伴有异物脱出，休息后可自行回纳，偶有便血，无腹胀，未经系统检查和治疗。近 2 个月，上述症状逐渐加重，患者为求进一步诊治，今日就诊我院门诊，以“混合痔、肛乳头肥大、肛裂”收入我科。现症见：肛门异物脱出，不能回纳，便时肛门疼痛明显。发病以来患者精神饮食尚可，睡眠一般，无发热盗汗，无心慌、胸闷、气短，大便干，1 次/3-4 日，小便正常。既往体健，否认高血压、糖尿病及心脏病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史、否认外伤及输血史、否认食物及药物过敏史。查体：T 36.5 P 80 次/分 R 16 次/分 Bp 100/65mmHg。青年女性，神志清楚，表情淡漠，发育正常，营养中等，自动体位，步
7、入病房，查体合作，对答切题。全身皮肤、粘膜未见黄染及发绀。浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉未见怒张。头颅未见畸形，五官形态正常。巩膜未见黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。耳廓无畸形，鼻外观正常。口唇未见发绀。颈软，气管居中，甲状腺未及肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界不大，心率 80 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理杂音。腹部平软，未触及包块，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。脊柱、四肢及关节无畸形。神经系统未查。舌质红，苔黄腻，脉滑数。专科检查：（截石位）视诊: 肛周不规则肿物脱出，以 6、11 点位明显，6 点位血栓形成；指诊：肛内可触及肛乳头肥大，6 点位局部压痛，
8、指套退出有血染。肛门镜检查：见肛管内粘膜环状隆起，以 3、7、11 点位多发肛乳头肥大，6 点位有一约 0.20.5cm 的肛裂形成，有血迹。辅助检查：1、电子肛肠镜检查报告示混合痔、多发性肛乳头肥大、肛裂；2.心电图检查未见明显异常 3.血常规：WBC:6.910 9/L RBC:4.231012/L HGB:127g/L PLT:254109/L 4.凝血两项：PT:11.8 S APTT:43.8S 5.随机血糖：6.1mmol/L中医辨病辩证及鉴别诊断：患者因“排便时肛周疼痛 5 年余，加重 2 月余”入院，四诊合参，当属祖国医学“混合痔”的范畴。湿热之邪蕴于肛门，气血不畅，郁而化热，
9、则见便时疼痛；湿热下迫大肠，迫血妄行，气血壅滞，则大便带血，异物脱出；舌红、苔黄腻、脉弦数，证属“湿热下注” 之征象。本病鉴别与锁肛痔，后者以粪便中混有脓血、黏液、腐臭的分泌物，便意频数，里急后重为主要症状，晚期大便变细。二者不难鉴别。南京肛泰中医院- 4 -姓 名 杨小敏 病 区 肛肠科 床 号 18 病 案 号 201100121西医诊断依据及鉴别诊断：1） 患者因“排便时肛周疼痛 5 年余，加重 2 月余”入院；2）专科检查：视诊: 肛周不规则肿物脱出，以 6、11 点位明显，6 点位血栓形成；指诊：肛内可触及肛乳头肥大，6 点位局部压痛，指套退出有血染。肛门镜检查：见肛管内粘膜环状隆起
10、，以3、7、11 点位多发肛乳头肥大，6 点位有一约 0.20.5cm 的肛裂形成，有血迹。辅助检查：1、电子肛肠镜检查报告示混合痔、多发性肛乳头肥大、肛裂；本病可与直肠粘膜脱垂相鉴别，前者粘膜呈梅花瓣状，括约肌不松弛，后者是呈环形，表面光滑，括约肌松弛。 初步诊断：中医诊断 混合痔（湿热下注） ；西医诊断 1.混合痔 2.多发性肛乳头肥大 3.肛裂诊疗计划：1.肛肠科护理常规，二级护理，禁食 2.完善术前相关检查，排除手术禁忌症，今日上午手术治疗；3.健康宣教，避风寒，调饮食，畅情志。医师签名：2011-11-13 09:20 杨主任医师查房记录主任医师查房，听取经治医师汇报病情，阅病历，询
11、问查看患者后指出：患者 23 岁，女性，因“排便时肛周疼痛 5 年余，加重 2 月余”入院。现症见：肛门异物脱出，不能回纳，便时肛门疼痛明显。发病以来患者精神饮食尚可，睡眠一般，无发热盗汗，无心慌、胸闷、气短，大便干，1 次/3-4 日，小便正常。既往体健，否认高血压、糖尿病及心脏病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史、否认外伤及输血史、否认食物及药物过敏史。主任医师查房指示结合专科及辅助检查目前诊断为：混合痔、多发性肛乳头肥大、肛裂，无手术禁忌，今日安排手术治疗。 医师签名： 2011-11-13 09:35 术 前 小 结患者杨小敏，女性，23 岁，因“排便时肛周疼痛 5 年余，加重 2 月
12、余”入院。经专科检查后诊断为：中医诊断 混合痔（湿热下注） ；西医诊断 1.混合痔 2.多发性肛乳头肥大 3.肛裂，有手术指征，无手术禁忌症。各项生化检查均在正常范围内，拟定于今上午在骶麻下行混合痔外剥内扎术、肛乳头电切术、肛裂切除术。已与患者及家属谈明手术风险和可能出现的并发症，患者及家属均表示理解，同意接受手术并签字。医师签名：2011-11-13 11:20 术后首次病程记录 患者杨小敏，女性，23 岁，因“排便时南京肛泰中医院- 5 -姓 名 杨小敏 病 区 肛肠科 床 号 18 病 案 号 201100121肛周疼痛 5 年余，加重 2 月余”入院。入院后完善相关检查，排除手术禁忌证
13、后，于今上午在骶麻下即按计划行混合痔外剥内扎术、肛乳头电切术、肛裂切除术。患者手术过程顺利，测生命体征平稳，术后安返病房。术后给予患者抗炎（盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液100ml，静滴，每日 2 次;奥硝唑氯化钠注射液 100ml. 静滴.每日 2 次)、止血（0.9%氯化钠注射液 250ml，注射用白眉蛇毒血凝酶 2ku，静滴.每日 1 次）及可见光等治疗。嘱密切观察患者各项生命体征、创面有无渗液及排尿情况。 医师签名：2011-11-14 08:10 主治医师查房记录患者术后第一天，精神可，诉肛门稍疼痛，坠胀感明显，大便未解，小便通畅，饮食睡眠尚可。无恶寒发热，无恶心呕吐，无腹痛腹胀。查全身
14、无明显异常，肛门检查：外观伤口敷料无明显渗血，引流通畅无水肿。今日继续给予抗炎药物治疗，同时给予地奥司明片0.5g12 片（0.5g/次，2 次/日，口服） 、以及双氯芬酸栓 50mg10 粒（50mg/次/日，入肛）、复方角莱酸酯栓 3.4g12 粒（1 粒/次/日，入肛） 、复方硫酸氢黄连素软膏 15g3 支(2.5g/次/日，外用)、湿润烧伤膏 20g1 支（2g/次/日，入肛）专科换药、中药熏药及可见光等治疗。嘱患者可稍进食半流质食物，多饮水及稍进食水果，以利大便顺利排出，并放松心情，配合治疗。继观患者病情变化。医师签名：2011-11-15 08:25 主治医师查房记录患者术后第二天，患者诉肛门伤口疼痛有所缓解，无恶寒发热，无恶心呕吐，无腹痛腹胀，大便已解，表面稍带血迹，小便通畅，精神饮食睡眠尚好。全身状况良好，查创面敷料仍无明显脓血性渗出，主治医师查房指示：今日继续给予抗炎及专科换药等治疗，现患者病情稳定，伤口及全身情况良好，可予今日出院，嘱出院后注意休息及饮食调养，忌辛辣刺激性食物，保持大便通畅，便后中药熏洗及门诊专科换药至伤口痊愈，1 周和 1 月后各复查一次，不适随诊。医师签名：出 院 记 录南京肛泰中医院- 6 -姓 名 杨小敏 病 区 肛肠科 床 号 18
