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1、整体护理疾病诊断： 姓 名： 学 校： 上海交通大学附属第一人民医院松江分院病人入院评估表（1）姓名_ 性别_ 年龄_ 病区_ 床号_ 住院号_职业_ 民族_ 婚姻状况_ 文化程度_联系地址及电话_ 联系人及关系_入院日期及时间_ 收治医生姓名_入院诊断_入院性质: 急诊 亚急诊 门诊入院方式: 步行 扶行 轮椅 推车 抱入入院主诉及摘要病情: 过敏史: 无 有_家族遗传病史: 无 有(疾病诊断_)既往住院史: 无 有(疾病诊断_)基本膳食: 禁食 普食 软饭 半流质 流质 其它_营养要求: 无特殊 高蛋白 低盐 素质 其它_食 欲: 正常 厌食 亢进 食欲减退 其它_咀嚼困难: 无 有(原因
2、_ )吞咽困难: 无 固体 液体(原因_)睡 眠: 正常 入睡困难 易醒 早醒 多梦 失眠排 便: 正常 便秘 腹泻(_次数/ 天,性质_)排 尿: 正常 失禁 潴留 尿频尿急 尿痛 其它_嗜 好: 吸烟 无 偶尔吸 经常吸烟(量_) 已戒烟_年饮酒 无 偶尔饮 经常饮酒(量_) 已戒酒_年活 动: 自 理: 全部 障碍(进食 穿着 沐浴/ 卫生 如厕)活动能力: 自如 易疲劳 障碍(_) 瘫痪(_)上海交通大学附属第一人民医院松江分院病人入院评估表（2）护理体检： T_ P _次/ 分 R _次/ 分 BP_mmhg 体重_kg意识状态： 清醒 模糊 嗜睡 昏睡 谵妄 昏迷定向力： 准确 障
3、碍 （自我 时间 地点 人物）语言表达： 清楚 含糊 不流利 困难 失语 其它_皮肤颜色： 正常 潮红 发绀 苍白 黄染 其它_皮肤温度： 正常 燥热 湿冷 多汗皮肤完整： 完整 皮疹 出血点 破溃 皮下结节 环形红斑褥疮（ 度） （部分及范围_）伤 口： 无 有 渗出 红肿 敷料清洁干燥 部位_口腔粘膜： 正常 出血点 溃疡 破损 其它_呼 吸： 规则 不规则（_）呼吸困难： 无 轻度 中度 重度 吸氧流量_升/分咳嗽咳痰： 无 干咳 有痰（粘稠 浓痰 量多 量少）辅助呼吸： 无 气管插管 气管切开 机械呼吸 简易辅助呼吸心率心律： 心率_次/分 规则 不规则 脉短绌水 肿： 无 指凹性 非
4、指凹性 下垂性（部位/程度_）脱 水： 无 轻度 中毒 重度（表现_）胃肠道症状： 无 恶心 呕吐（表现_）腹痛(表现_)腹 部： 软 肌紧张 压痛/反跳痛 腹水（腹围_）引流管： 无 类型 引流液（_）肛 周： 无异常 肛裂 外痔认识感觉： 疼痛： 无 有（部位/性质：_）视力： 正常 远视/近视 白内障 青光眼失明： （单/双）听力： 正常 耳鸣 耳聋 助听器感觉异常 无 有（_）心理社会： 情绪： 镇静 易激动 恐惧 孤独 其它_ _就业状态： 固定职业 丧失劳动力（长期/短期） 其它_住院顾虑： 无 经济问题 自理能力 其它_责任护士签名_ 护士长或主管护士签名_上海交通大学附属第一人
5、民医院松江分院_科标准护理教育计划姓名_ 床号_ 住院号_ 诊断_效果评价效果评价项目 教 育 内 容指导日期不理解接受掌握签名指导日期不理解接受掌握签名入院宣教特殊检查前教育特殊检查后教育康复及出院指导上海交通大学附属第一人民医院松江分院外科住院病人护理评估表姓名_床号_ 科别：_住院号_ 诊断_页数_生命体征 导管P R内容时间神志 T 次/分BPmmhg皮肤 其他 签名上海交通大学附属第一人民医院松江分院外科住院病人护理 （P I O）姓名_床号_ 科别：_住院号_ 诊断_页数_日期 时间 护理诊断（ P） 护理措施（I） 护理评估（O）上海交通大学附属第一人民医院松江分院外科病人出院护理单姓名_床号_ 科别：_日期 _ 诊断_护理小结出院宣教出院带药回家休养地址及电话：联系人及关系护士签名
