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1、病历书写基本规范试卷科室：_ 姓名：_ 成绩：_一、 选择题：（每题 2 分，共 10 分）1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由 医师书写？（ ）A、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均可2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少 天记录一次病程记录。（ ）A、1 B、2 C、3 D、53、主治医师首次查房记录应当于患者入院 小时内完成。 （ ）A、24 B、48 C、36 D、724、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后 小时内据实补记，并加以注明。 （ ）A、5 B
2、、6 C、7 D、85、死亡病例讨论记录是指在患者死亡 周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 （ ）A、1 B、2 C、3 D、4二、 填空题：（每空 2 分，共 90 分）1、病历书写应当 、 、 、 、 、 。2、门诊手册封面内容应当包括患者 、 、 、 、 等项目。3、首次病程记录的内容包括 、 、 等。4、手术安全核查记录应有 、 和 三方核对、确认并签字。5、入院记录辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按 记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该 及 。6、各种病历资料完成的时限、门（
3、急）诊病历： 。、抢救记录：抢救结束后 小时内。、首次病程记录： 小时内。、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求： 小时内完成。、化验单、影像资料，结果出来后 小时内归入病历。、病案首页： 小时内完成。7、手术记录应当由 书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有 签名。8、既往史内容：包括一般健康状况、疾病史、 、预防接种史、 、输血史、食物或 等。9、医务人员所作的各种有创检查、治疗，病程记录中须有知情同意签字，术后必须_书写病程记录。10、病历修改必须错字划双线后注明_和_。11、申请会诊医师应在病程记录中记录_。12、各种“知情同意书”按照相应要求签署，除了患方签名外，必须有_。三、
4、是非题：每题 1.5 分，共 18 分1、 急诊病历书写就诊时间应当具体到时。 （ ）2、 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取 24 小时制记录。 （ ）3、 门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。 （ ）4、 入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“” ）以示区别。 （ ）5、 抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后 8 小时内据实补记，并加以注明。 （ ）6、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后 48 小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后 10 分钟内到场。
5、 （ ）7、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。 （ ）8、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。需要取消时，应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签名。 （ ）9、交（接）班记录、转科记录不可代替阶段小结。 （ ）10、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后 12 小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。 （ ）11、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 （ ）12、医
6、疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。 （ ）答案一、选择题DCBBA二、填空题1、客观 真实 准确 及时 完整 规范2、姓名 性别 年龄 工作单位或地址 药物过敏史3、病历特点 诊断依据及鉴别诊断 诊疗计划4、手术医师 麻醉医师 巡回护士5、检查时间顺序 机构名称 检查号6、由接诊医师在患者就诊时及时完成；6；入院 8；24；24；患者出院或死亡24 小时内7、手术者 手术者8、传染病史 手术外伤史 药物过敏史9、即刻10、修改时间 本人签名11、会诊意见执行情况12、患方意见三、是非题1、 2、 3、 4、 5、 6、 7、 8、 9、 10、11、 12、
