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1、广东省新型农村合作医疗的现状、问题及对策建议【摘要】 “因病致贫”和“因病返贫”现象的普遍存在成了农村脱贫的巨大障碍。本文总结以往农村合作医疗制度，提出建立和完善我国新型农村合作医疗制度，这对于统筹城乡经济社会协调发展，实现全面建设小康社会的目标具有重要意义。国家从 2003 年开始，在一些地方建立新型农村合作医疗制度试点，在筹资机制、监管机制、乡村卫生院条件差等方面出现了问题。针对这些问题，借鉴国外的成功经验，提出了完善新型农村合作医疗筹资方式、管理制度，提高农村卫生技术队伍素质、加快新型农村合作医疗制度的法制建设等等方案。【关键词】新型农村合作医疗制度；现状；建议前言医疗卫生事业是整个社会
2、进步和经济发展不可缺少的一个重要部分，它关系到整个国家和民族繁荣、兴旺、发达。医疗保障作为现在社会保障制度的一个重要组成部分，对于保障劳动者及亲属的健康、维护社会的稳定发挥着重要作用。疾病风险是一种不确定的风险，对于收入水平比较低的农民来说，疾病风险往往显得更大。 “因病致贫” 、 “因病返贫”现象的普遍存在已成为了农村脱贫的巨大障碍。因此，农村人口更需要医疗保障。广东省新型农村合作医疗的现状、存在的问题以及如何应对据中国卫生部消息，截止 2005 年 9 月 30 日，全国开展新型农村合作医疗试点的县达到 671 个，覆盖农业人口 2.33 亿，占全国农业人口的 26.3%，参加合作医疗的人
3、口达到 1.77 亿，占全国农业人口的 19.94%，参合率为 75.79%。新型农村合作医疗试点虽然取得了这样好的成绩，但还存在着许多问题与困难。这些问题成为制约新型农村合作医疗制度发展的瓶颈。1.筹资机制不畅。在影响和制约我国农村合作医疗发展的诸多因素中，合作医疗经费是决定性的因素。我国农村合作医疗发展缓慢的根本原因就是我国农村合作医疗筹资机制存在缺陷。（1）各级政府对农村合作医疗的财政投入不足。许多县、乡镇政府的财政支出中无合作医疗专项拨款，村级财政在公益金中列支的合作医疗费用也没有用于农村合作医疗。很多基层政府对农村合作医疗的投入仅停留在纸上或在农村合作医疗开展之初象征性的投入一些在农
4、村卫生服务上。 1（2）在目前的资金筹集机制中，一些地方甚至演变成了地方套中央的钱。按照出资规定，地方筹集资金首先到位。有的地方农民的钱筹不起来，就用地方政府转移支付的钱垫上。由于受试点覆盖率不低于 80%的要求，有的试点村就出现村里为了保证较高的参合率，就通过村里贷款或挪用村集体资金来为村民交款。另外，地方政府出的部分，有的地方是挪用工资和行政费用，其后果是县级财政不堪重负。因缺少监管，当中央支付的款项到位后，地方政府也可能把这部分钱抽出来，不落实到农民身上。 2(P18)（3）缺乏有效的筹资手段，过于强调自愿。目前中央政策强调要坚持贯彻农民自愿的原则，但要坚持“自愿” ，就需要做大量的动员
5、和宣传工作。因此导致管理成本高，工作难度大，覆盖率低。同时在自愿模式下，还会出现“逆向选择” ，即愿意参加的都是有医疗需要的，而健康的、年轻的人就不愿意参加，这样会导致基金支付风险。（4）贫困地区的很多特困农民没有足够的筹资能力。2.合作医疗制度不规范，监管乏力。合作医疗制度的试点过程中，地方政府根据中央的基本精神，结合本地情况制定了具体的实施办法，但由于地方政府缺乏高素质的人才及管理经验，并受到各方利益的制约，各地的具体实施办法存在较大差异，制度规范性不够。主要体现在：(1)合作医疗基金的管理主体混乱。部分地区以卫生局为管理主体，部分地区以县级医院为管理主体，甚至有部分地区以乡镇卫生院为管理
6、主体，而这些管理者本身又是医疗服务的管理者和提供者，其间的利益纠葛使得其管理行为容易出现比较大的偏差。(2)合作医疗基金的管理人员配备不够合理。在合作医疗管理工作人员的配备上，多数都是抽借卫生系统内部人组成，人数一般为 24 人，人员一般没有固定，因此工作人员有临时观念，其积极性和责任心受到一定的影响。(3)合作基金的报销制度混乱。由于没有经过准确的测算，合作医疗的报销起点，报销比例以及报销封顶线的制定缺乏科学依据，选择补偿模式缺乏政策分析和决策依据。致使合作基金的运转缺乏良好的基础制度，缺乏有效的控制医疗费用上涨和提高卫生医疗服务的措施。同时，村卫生室报销管理比较混乱，有套取合作医疗资金的现
7、象发生。目前为了方便农民看病时能多实行新型农村合作医疗的县将报销权力下放到各医院。一是采取更换处方的手段；二是采取亲戚假看病的手段；三是虚开处方假签字的手段。以此来骗取新型农村合作医疗资金。 3(4)合作医疗基金财务管理混乱。一方面，合作基金的财务管理制度不健全，基本帐目和管理费用帐目没有分开，导致管理费用挤占合作基金。另一方面，合作医疗基金的管理还缺乏专业会计人员和先进的管理手段，绝大部分地区还是手工操作，信息收集和数据处理比较困难。(5)资金管理监督制度不健全。对农村合作医疗的资金缺乏有效的监管机构，广大农民无法对合作医疗的资金进行有效的监督和管理。 43.合作医疗形成新的垄断，医药价格高
8、。合作医疗试点一般都有相应的定点医院，农民只有在定点医院就医并取得正式的票据才能报销，加强了医院的垄断地位。农民本来就缺乏相应的医药知识，在接受医疗服务中处于被动地位，供应双方信息严重不对称，医生及医院为了获得一定的经济利益，往往多开不必要的药品，或者在报销药品范围之外开药，致使农民的医药猛涨。造成农民最终没有省到多少钱，影响了其参加合作医疗的积极性。没有了竞争，医疗市场的服务得不到提高，医疗价格得不到调整，可见现有的医疗机构收费标准严重脱离了农村经济发展现状实况。4.乡村卫生院条件差，难以承担起在新型合作医疗制度中的重要责任。县医院、乡镇卫生院和村卫生所是农村的三级卫生服务网络。乡镇卫生院是
9、新型合作医疗制度中的一级医院。参保农民必须首先在乡镇卫生院就诊，然后才能逐级转诊到上级医院。但近年来国家在医疗卫生方面的投入主要用于大城市医药的建设和医疗设备投资，对农村卫生院的投入很少。多数县乡两级财政较困难，乡镇的卫生款往往不能足额到位。乡镇卫生院资金不足，设施、设备条件极其简陋，人员素质不高，诊疗技术落后。80%的乡镇医院没有检验，急救和交通工具，医疗设备就是听诊器、血压计、温度计，连一些基本的工作都无法开展，作为农村公共卫生基层组织的村卫生室，医疗水平则更差，组织松散，防保功能薄弱。很多村卫生室既无固定资金来源，又无专职人员，且从业人员亦农亦医，素质不高，致使医疗水平普遍较差。据统计，
10、乡镇卫生院的卫技人员中，本科学历以上的仅占 1.4%，大专学历仅占 9%，大部分为中专及以下学历。因此乡村卫生院几乎丧失了医疗保障功能，直接削弱了群众参加合作医疗的积极性。 55.农民对新型合作医疗制度的认同度不高。农民是农村合作医疗的主要参与者，他们的认识和参与程度决定着合作医疗能否持续的发展。一方面，农民的健康意识和收入水平是影响农民参加新型农村合作医疗的主要因素。目前我国很多农民健康保健意识差，对潜在的疾意风险缺乏足够的认识，对参加合作医疗的权利和义务不清楚，因此我国农民参加合作医疗的主动性和意愿还比较弱，农民不愿把钱轻易投入到合作医疗上来。农民增收缓慢，遏制了医疗保障需求，影响了农民参
11、保的积极性。同时，农民参保积极性不高也与现行合作医疗制度的补偿水平不高，受益面与受益率小，难以真正降低疾病经济负担以及满足多元化医疗需求有关。另一方面，农民对政府，对医疗服务机构的信任度低，很多农民不太相信建立合作医疗制度能给农民带来多大的好处，而较高的参合率有可能是违背农民意愿的形象工程。因为根据以往经验，农民认为合作医疗制度存在不平等的待遇。农民没有权利监督基层政府从他们那里收去的钱能够用于医疗保障。6.缺乏法律约束力。2003 年国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知，提出了加强合作医疗工作的意见，要求进一步深化对合作医疗重要性的认识，本着“自愿、适度、受益”
12、的原则实行农村新型合作医疗制度。此后政府在众多决议、会议中强调积极发展和完善合作医疗制度，但都是行政文件和会议要求，缺乏法律约束力，部门认识难以取得共识，各部门政策很容易发生冲突。由于国家还没有把合作医疗纳入强制实施的法律范围，合作医疗的法律地位不能得到确认，因而在实施过程中，也难以摆脱在低水平、低层次上运行。从当前试点地区合作医疗运行情况看，往往依赖于行政干预。为了加大工作力度，许多地方都把这项工作与有关人员的工作实绩考核挂钩，以此促使基层干部组织发动和实施合作医疗工作。但是这种行政措施是不可靠的，一旦地方中心工作发生变化或国家宏观政策有所变化，合作医疗就很难再作为一项重要工作来抓，就会处于
13、滑坡甚至解体的境地。七、完善新型农村合作医疗制度的对策（一）国外农村医疗保险制度对我国建立新型农村合作医疗制度的启示。从世界范围来看，当前不少国家（甚至是发展中国家）已经建立起了包括覆盖农村范围的医疗保险制度，发达国家如日本的“国民健康保险”制度，发展中国家如泰国的农村健康卡制度。这两个国家在农村医疗保险制度方面具有一定的先进性，对于我国建立新型农村合作医疗制度具有十分重要的借鉴意义。（1）日本农村的“国民健康保险”制度。从 20 世纪 60 年代起，日本建立了覆盖全体国民的医疗保险制度，凡年满20 岁的日本国民都要加入医疗保险体系，这是一种强制性的保险制度。日本的医疗保险体系由“雇员健康保险
14、”和“国民健康保险”两大支柱构成。日本“国民健康保险”的医疗保险基金的主要来源是被保险人交纳的保险费，国家和地方政府的财政补助和保险费在资本市场的投资收益。日本国民健康保险有以下特点：.法制健全.管理层次清晰.监督机构健全.国民健康保险与雇员健康保险之间相互独立，且具有排他性。日本各医疗保险制度的支付水平也不同。农民参加的“国民健康保险” ，其支付水平低于本国的雇员健康保险的支付水平。日本医疗保险制度的这种分立不利于国家加强宏观管理和财政费用的控制，难以实现医疗保险一体化和医疗纵向合理化。而且，它们之间支付水平存在差异，存在不公平之处，使被保险人带上了等级属性。 6(P34)（2）泰国农村的健
15、康卡制度。对贫困农民，由政府出资发给免费健康卡，对一般农民，在农户自愿的基础上，个人缴费 500 铢，政府补助 500 铢，由政府发给统一印刷的健康卡，全家都可凭卡免费享受医疗保健服务。一户一卡，超过 5 人者再购一卡，50 岁以上和 12 岁以下儿童享受免费医疗。为了推动健康卡的发行，政府规定只有当全村 35%以上家庭参加时，政府才给予健康卡所筹资金，由省管理委员会统筹90%用于支付管理费用。为了配合健康卡制度的实施，泰国政府承担了公共卫生服务建设的责任。泰国农村健康卡制度的特点：泰国最基本的卫生健康保障除公共卫生医疗服务外，是用消费金额限制所得的医疗保障，在操作上方便易行，运作成本低。有利
16、于医疗卫生费用的控制。其局限性是资金有限，覆盖人群少，抗御风险能力差。 7(P35)（3）对我国的启示及政府采取的政策。日本、泰国这两个国家农村医疗保险制度对我国的启示：首先是建立立法保障，其次是政府的支持，第三多渠道筹资，第四扩大合作区域，第五建立贫困农民医疗救助制度。温家宝总理在十届人大四次会议的政府工作报告中着眼于逐步解决群众看病难、看病贵问题强调：要加快农村医疗卫生服务体系建设。启动农村卫生服务体系建设与发展规划 ，健全县、乡、村三级医疗卫生服务体系和网络；五年内国家财政投入 200 多亿元。对乡镇卫生院和部分县医院房屋和设备进行改造。加快推进新型农村合作医疗制度建设，今年把试点范围扩大到全国 40%的县，中央和地方财政对参加合作医疗农民的补助标准由 20 元提高到 40 元，中央财政为此增加支出 42 亿元。到 2008 年，要在全国农村基本建立新型农村合作医疗制度和医疗救助制度。实行城市医疗卫生人员定期到农村服务的制度。8（二）完善新型合作医疗制度的
