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1、1 护理文件书写的重要性随着社会的发展，人们的法律意识逐渐加强，在医院里医患纠纷逐渐升级，医护人员随时都可能成为潜在的被告。2002 年国务院颁布医疗事故处理条例明确指出医疗行为引起的侵权诉讼实行“举证责任倒置”因此医疗机构在没有足够合法、真实、有效的证据就意味着要承担民事法律责任，护理文件已被纳入病人有权复印的客观资料也是在事故鉴定时必须向鉴定委员会提供的客观材料之一。规范的记录是举证中证明护理行为是否及时恰当，是否导致不良后果的证据。任何遗漏、不真实、不规范都可使本来拥有的证据丧失。因此规范书写护理文件、提高书写质量是每位护理人员的责任和义务，也是为了保证护士和病人的合法权益。2 护理记录
2、当中的质量问题 我院自 2005 年 5 月2006 年 5 月护理质量检查中护理记录单存在的共性问题如下：2.1 主观判断多，客观病情记录少。如病人目前病情相对平稳、一般情况好、未诉特殊不适、疼痛有所减轻等，护士应该真实客观地记录，不要加以主观评价。2.2 护理记录不能体现护理行为，偏重于医疗专业，过多地记录疾病生理变化治疗过程。重复医疗医嘱、转抄录制甚至抄袭病程录。而已经实施的护理措施，观察的病情变化，护理文件又未体现。如遵医嘱予消炎、止喘、化痰等对证治疗，完善相关检查。无具体的病情观察、护理措施。如有无紫绀、呼吸是否急促?咳嗽、咳痰情况、能否平卧，是否给以氧气吸入等，护理记录空泛，无实质
3、内容，不能为医疗提供参考。2.3 嘱托性语言较多。如嘱其每 2 小时翻身 1 次，加强口腔护理、保持床单整洁干燥、加强患肢功能锻炼等。仿佛没有护士在护理，让人觉得护士在给家属下护嘱。记录简单，千篇一律。没有体现因人施护和因病施护，对不同病人不同疾病反映不出具体病情变化和个体差异，模式化套话多，反映不出具体问题，失去记录意义。护士如何为病人解决问题、病人主要病情的心理感知、病人知情权均未体现。如心梗病人和脑梗病人入院时护理记录相雷同。2.4 记录不准确。如吐咖啡色液体少许，阴道流血不多，子宫收缩佳，嘱其大量饮水。2.5 连续性差，无动态观察记录。如生命体征平稳，血压平稳，词语含糊。前一班次出现的
4、病情变化、存在的护理问题、采取的护理措施在下一个班次无记录和反映。如患者拔除尿管小便不能自解、双乳胀痛、肛门未排气处理后情况是否改善，是否进一步采取措施未做连续交待。2.6 记录不完善，护士随时记录意识不强。有的只是机械地按照规定中频次记录，对临时性病情观察，护理措施记录少或漏记，夜班尤为突出。关键的内容漏记。如消化道出血病人大便颜色性状，脑出血病人神志、瞳孔、肢体肌力、感觉，使用利尿剂病人的尿量等漏记。2.7 基础护理内容记录较少。如假性导尿病人阴囊、阴茎皮肤情况，禁食病人口腔黏膜情况，卧床病人防褥护理无记录。2.8 护理记录与医疗记录不一致，甚至相脱节。尤其在临床表现、病情变化方面，抢救时
5、间、病情描述不一致。这与护士和医生的沟通不够，护士参与医生查房、病情讨论不够有关。2.9 书写不规范，字迹潦草，简化字缩写字，甚至涂改，刀刮现象，有的语法错误，逻辑混乱，应用非医学术语，口语化表达，随意性大。如心三联、双克、继观、神清。2.10 法律意识淡漠，缺乏自我保护意识。如病情发生变化护士汇报医生，执行口头医嘱未做任何记录，有的医生要求观察未做处理，护士也未做任何记录，后果不堪设想。关键的数据、执行时间等涂改。3 护理文件书写的原则 总体上要求：客观、准确、及时、完整、连续、合法。内容上要求：详略得但当、条理清晰、用词恰当。客观性：要求做到：看到什么记什么，做什么记什么，有什么记什么，流
6、水账，客观存在的事实，不要硬性找问题。不对病人情况进行主观分析，记录患者的客观资料。准确性：要求数据准确，药物的量，引流液的色量，生命体征的数据均要准确无误。4 护理记录内容及要求4.1 病人方面的资料4.1.1 入院记录：应记录病人的主诉、简要病史，与本次发病有关的过去史，采取的护理措施及效果。4.1.2 术前记录：术前护理准备，病人的准备，交待的注意事项等。4.1.3 术后记录：手术当天记录手术时间、麻醉方式、回室后病人情况、各引流管是否通畅?在位?引流液的性状、切口敷料渗液情况。体位、饮食、肛门排气情况，根据手术部位有所侧重。4.1.4 患者新出现的情况：新出现的症状、心理感受：尽量用原
7、话。如病人担心明天的手术，病人诉切口疼痛。4.1.5 特殊的检查，有创伤性的操作：应记录检查名称，操作名称，时间，操作后病人的情况。如深静脉置管、造影。4.1.6 对患者病情有意义的资料。如有机磷农药中毒病人的心率、瞳孔、皮肤颜色温度等判断是否阿托品化。休克病人血压、神志、尿量、末梢循环，以判断休克是否好转。4.2 护理措施：指已实施的护理措施。从病情观察，健康教育，护理治疗措施 3 个方面考虑。4.2.1 护士所观察的内容。如生命体征的变化，症状是否改善。如医嘱要求观察的疼痛情况，阴道流血情况等记录观察结果。4.2.2 护理治疗措施：如物理降温，吸氧，导尿，吸痰，对病情有治疗作用的护理措施。
8、4.2.3 预防护理并发症的护理措施：防褥护理予翻身排背 4 次，每次 3 分钟，口腔护理 2次，骨折卧床病人可记为协助抬臀 2 次。4.2.4 帮助患者机能恢复的措施：如促进肠蠕动帮助病人翻身 3 次，床边坐起 4 次，每次15 分钟，教会病人做深呼吸。4.2.5 临时性给药：记录药名，剂量，用药后病人的反应。4.2.6 危重患者的抢救记录：详细记录抢救的具体措施及整个病情变化，如神志、生命体征、瞳孔，心肺复苏，除颤，所用药具体时间精确到分，并准确记录停止抢救的时间。4.2.7 健康教育，康复指导：记录宣教的主要内容，宣教形式，康复功能锻炼。4.2.8 护士巡视查房：可记为 09：00 巡视
9、病房、病人静脉输液畅 46 滴/分。4.2.9 护理效果：没有达到的预期效果和采取措施后已取得的效果及出现的不良反应，要如实记录，以便于下一班继续观察和处理。记录的原则，有护理措施就应有护理效果。如输液反应等。在医患矛盾日益紧张的形式下，医疗纠纷发生后，患者随时会发生抢夺病历，当场封存病历现象，护理记录的每一个字、每一句话、每一个符合都会成为证据，都代表一份法律责任，因此护士提高护理文件书写质量，已刻不容缓。 转载请注明出自中国护士网 http:/ 详细出处参考: http:/ 护理记录单书写要求及内容来源：标准化办公室 日期：2008-10-13字号： 大 中 小 中医护理常规 技术操作规程
10、中医护理文件书写规范 1.护理文件书写要求1.5 护理记录单书写要求及内容护理记录单记录着患者住院期间的病情变化及各项护理活动等客观资料，记录原则为病情变化随时记录，采取中医护理措施应当体现辨证施护。护理记录单分为危重患者护理记录单和一般患者护理记录单。1.5.1 危重患者护理记录单危重患者护理记录单是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应根据专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、年龄、科室、床号、住院号（或病案号） 、页码、记录日期和时间、出入液量、生命体征等病情记录、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应具体到分钟（危重护理记录单格式见附表 5） 。1
11、.5.1.1 眉栏包括患者姓名、年龄、科室、住院病历号、记录日期（年- 月-日）页码等项目。1.5.1.2 出入量包括对患者 24 小时内所有的入量和出量记录，应定时总结。总结的出入量用红笔在文字下双线标识。1.5.1.3 生命体征记录时间应具体到分钟。常规每 4 小时测量 1 次，其中体温至少每日测量 4 次。1.5.1.4 病情记录栏主要记录患者在本班内病情变化、护理措施和效果。手术患者还应重点记录麻醉方式、手术名称、返回病室状况、伤口状况、引流情况等。1.5.1.5 记录频次原则上随病情变化及时记录。日间至少 2 小时记录 1 次，夜间至少 4 小时记录 1 次。1.5.2 一般患者护理
12、记录单一般患者护理记录单是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、床号、住院号（或病案号） 、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等（一般患者护理记录单见附表 6） 。1.5.2.1 眉栏同危重患者护理记录。1.5.2.2 记录内容包括患者病情变化、护理措施及护理效果等。1.5.2.3 记录频次原则上随病情变化及时记录。一般患者 35 天记录 1 次，术后患者连续记录 3 天。1.5.3 手术护理记录单手术护理记录单是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料数量的记录，应在手术结束后及时完成。用蓝黑笔填写（手术护理记录单
13、见附表 7） 。1.5.3.1 记录内容包括患者一般情况、手术中所用的器械、敷料的清点与核对及护理情况。1.5.3.2 手术所用无菌包的灭菌指示卡及植入体内医疗器具的标识，经核对后粘贴于手术护理记录单的背面。 1.5.3.3 物品应及时清点，逐项准确填写。1.5.3.4 手术中需交接班时，对所用器械、敷料、手术情况，由巡回护士如实记录。1.5.3.5 手术结束前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量无误后告之医师，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应及时与手术医师共同查找，经科主任签字后方可进行下一步操作。1.5.3.6“其他” 栏内记录术前访视主要内容，术中、术毕的
14、护理情况。1.5.3.7 器械护士、巡回护士在手术护理记录上签全名。1.5.3.8 手术护理记录单及时放于病历内保存。护理文书记录中常见缺陷的调查分析来源：重庆导医网 09 年 01 月 05 日 编辑:【字体：大 中 小】 【收藏】 【打印】 【关闭窗口】关键字： 目的 调查病历中 6 种护理文书中存在的缺陷，探讨相应的改进措施。方法 2008 年 1 月至 2008 年 3 月，在我科住院病历中随机抽取 100 份，采取单盲的办法（被检查者不知）以及环节质控与终末质控相结合的办法，对其实施全程质控。结果 （1）病历调查结果：100份病历中共查出有缺陷的病历 76 份，缺陷 227 处。其中
15、三测单 24 处占 10.6%；长期医嘱单 15 处，占 7%；长期医嘱执行单 31 处，占 13.7%；临时医嘱单 57 处，占 25%；特别护理记录单 70 处，占 30.8%；入院患者护理评估单 30 处，占 13%。 （2）人员调查结果：工作不满一年者缺陷数量为 116 处，占 51%；15 年者缺陷数量为 66 处，占 29%；510年者缺陷数量为 30 处，占 13%；10 年以上者缺陷数量为 15 处，占 7%。 （3）缺陷内容：涂改 97 处，占 43%；书写不及时 35 处，占 16%；不真实 26 处，占 11%；不完整 40 处，占 18%；未执行、漏签名 29 处，占
16、13%。结论 医疗单位应重视对护理人员的法律法规教育；加强义务知识的培训，加大质控力度；合理配置护理人员资源，加强医护患之间的沟通，以保证护理文书书写质量，保护患者的合法权益，消除医疗护理事故的隐患，避免医疗护理事故的发生。 【关键词】 护理；文书记录；分析护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和1 。包括三测单、特别护理记录单、手术护理记录单、长期医嘱单、长期医嘱执行单、临床医嘱单、入院告知书、入院患者护理评估单、病室护理交班志等。笔者通过环节质控和病历终末质控对本科室 2008 年 1 月至 2008 年 3 月的病历随机抽查 100 份，对照护理文书书写规范及管理规定一书，对其中存在问题较多的 6 种护理文书进行缺陷的统计与原因分析，现报告如下。 1
