护理部考核标准

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1、1护理部工作考核标准(100 分)项目 内容 标准要求 分值 评分方法 计分护理部履行管理职能全面到位：制定并落实年工作计划，控制护理质量，实施护士在职教育。调配护士，培养选拔护理管理人员。 4查看护理工作记录了解落实情况，缺一项扣 0.5 分，落实不到位酌情扣分管理 职能有各级各类各岗位护士职责和护理人才培养及梯队建设方案。并落实护士职责 2 无职责和制度一项扣 1 分，未执行和落实一项扣 1 分管理 制度有完善的护士行为守则和管理制度，包括护理管理奖惩制度，护理风险管理制度，护理投诉管理制度，护理缺陷、事故管理制度，护理质量持续改进制度，新业务、新技术准入制度，疑难病例会诊制度，危重患者上

2、报制度等。每月查 2 次落实情况。101.查看护理部和各护理单元资料，缺一项扣 1 分，扣完为止2.现场抽问护士，缺一项扣 0.2 分执业 准入严格执行国家法律法规，规范执业行为。无护士执业资格者不能单独上班，护士持证上岗率 100%。符合条件的注册护士需经过岗前培训方可上岗。2 查看资料，走访临床，无证人员单独值班全扣分查看资料，无岗前培训记录与考核成绩全扣分 护理 组织 管理20 分考核 有各级护理管理人员及不同级别（职称）护士岗位职责及考核标准，每月考核 1 次。 2 查看资料，缺一项扣 0.1 分 1.管理架构：成立病室-护理部质量、安全控制体系，职责明确，分工具体，逐级落实。 1 查

3、资料，缺一项扣 0.1 分，未履行职责 1 处扣 0.1 分 2.常规：有常见疾病护理常规及护理技术操作规程，具有实用性、可操作性，护士掌握落实。 1 查资料，缺一项扣 0.1 分；现场抽护士回答不正确 1 人扣 0.13.应急预案：有护士人力调配、护理风险、突发事件应急预案并落实。 1 查资料，缺一项扣 0.1 分，现场抽问护士，回答不全面扣 0.1 4.工作流程：有护理工作关键流程，体现以患者为中心的人性化服务。护士熟悉关键流程。 2查资料，缺一项扣 0.2 分；现场查看流程执行情况，一项不规范扣 0.2 分；随机抽问护士，一人回答不出扣 0.1 分/人2.科室质控：科室护理质量进行监督检

4、查，护士长每日五查，当班护士班班自查，住院部护士长工作做到“九知道” ，责任护士对患者情况做到“十知道” ，做好环节质量管理，每周有小结，每月有分析。4查护士长资料，缺一项扣 0.2 分；现场抽问病区护士长、责任组长、责任护士，1 人回答不正确扣 0.1 分，扣完为止护理 质量 与 安全 管理30 分管理运行20 分3.业务查房及危重病人管理：护理部主任组织和参加护理业务查房，1 次/周。帮助制定疑难病例的最佳护理方案，对危重患者、新业务新技术开展质量、安全跟踪督查，并协调解决紧急和特殊情况下的人员、业务难题。3查督查记录，缺一项扣 0.2 分2项目 内容 标准要求 分值 评分方法 计分4.护

5、理部质控：护理部有计划的开展质量检查、安全讨论不少于 1 次/月，根据临床需要随时开展病例讨论；有对重点时段、特殊科室的管理督查与记录，节假日、晚夜班查房 1 次/周；有对在架病历、出院病历的定期抽查及记录，记录真实、客观，业务查房具有针对性和指导性。护理部每月对全院护理质量、安全督查情况进行总结、讲评、分析，提出整改措施和书面通报，并有跟踪检查记录，体现护理质量、安全持续改进。对护理纠纷及时受理、调查、处理、反馈；实行护理质量与护理安全责任制和责任追究制。6查护理部资料，缺一项记录扣 0.2 分；查房无针对性、指导性酌情扣分。对存在问题无整改措施及跟踪结果1 处扣 0.2 分，对护理纠纷投诉

6、的处理不符合上述要求扣 0.2 分；对发生事故的责任人未追究相应责任扣1 分5、有病区管理、基础护理和危重患者护理、护理安全、消毒隔离、护理文书、护士素质、晚夜班、节假日护理质量与陪伴分娩护理质量考核评价标准并实施质量监管。 2查看资料，缺一项扣 0.1 分。1.护士工作严谨，服务态度好，上班做到“四轻、十不、十不交接” ，保持慎独，严格执行各项规章制度及操作规程。 “三查八对一注意”执行率 100%，无菌物品合格率100%，物品消毒、灭菌合格率 100%。2现场查看，1 人不符合要求扣 0.1 分，扣完为止；提问护士，回答不出来扣 0.1 分/人；各指标低 1 个百分点扣 0.1 分2.根据

7、分级护理制度，落实基础护理和专科护理，并行相应健康指导。基础护理合格率90%(合格分为 80 分)，特、一级护理合格率90%(合格分为 80 分)，健康教育覆盖率 100%，压疮发生率为零（带入、难免压疮除外） ，烫伤发生率为零。3现场查看，1 处不符合要求 0.1 分；各指标低 1 个百分点扣 0.1 分 3.各科各种物品存放规范、标识统一，特殊药品标识醒目，抢救药品与器材处于备用状态，完好率100%。能及时观察和发现病情变化，高危患者安全措施到位，护理文书书写合格率95%（合格分为80 分）4现场查看，1 处不符合要求扣 0.1 分；各指标低 1 个百分点扣 0.1 分 效果 评价10 分

8、4.每季度患者问卷调查满意度在 90%以上。 1 查看资料，低 1 个百分点扣 0.1 分 制度 职责有教学管理制度，包括护士在职教育管理制度、三基培训考试与考核制度、护生管理制度、护士进修与参观制度等。有各类教学岗位人员及教学组长职责。 2查看资料，缺一项扣 1 分，内容存在缺陷 1 处扣 0.2分 计划与 安排有各级各类护士继续教育、岗位培训、三基培训、急救技能培训、专科业务培训、实习进修带教培训等计划，计划应贴近临床、贴近患者，培训内容和方法与培训对象层次和能力相适应，有考试考核标准。理论考试 1 次/季；操作考核 1 次/月。4查看资料和培训记录、考试成绩表，缺一项扣 0.2 分；抽查

9、 12 名护士回答问题或操作，1 人不符合要求扣 0.2 分；未达次数扣 1 分。1.护士培训计划落实，达到培训目标。全院护士院内培训率达到 90%。 2 查看资料，低 1 个百分点扣 0.2 分 护理 教学 10 分效果评价 2.全院护士三基及专科理论、技能考试合格率90%（理论考试合格分为 60 分，技能考核合格分为80 2查看资料，低 1 个百分点扣 0.2 分 医院感 制度 1.有预防医院感染的制度和措施。科内设有兼职控制员并有相应的职责，发现院内感 1 查看制度和措施，缺一项扣 0.1 分。抽查监测员职责3项目 内容 标准要求 分值 评分方法 计分染病例及时报告院感科，如有输液反应，

10、液体与输液管封存送检并报告相关科室。 及落实情况，一项不符合要求扣 0.1 分2.各项物品消毒方法正确，定期监测，记录及时、真实。 1 查记录本，每一项缺陷扣 0.1 分3.各种消毒液配制方法正确，浓度符合要求，有专用量杯、容器。 1 现场抽问护士，一项不符合要求扣 0.1 分4.配合检验科科进行手、物表、无菌物品、消毒液和空气的目标性监测，监测反馈单有序记录并保存完好，对超标的项目有整改措施和复查记录。 2查原始检验单及整改记录，缺一项扣 1 分，缺月记录1 次扣 0.1 分 与 监测 6 分5.治疗室、处置室布局合理，分区清楚，符合要求，物品摆放有序。 1 现场查看布局与清洁制度，发现一项

11、缺陷扣 0.1 分1.无菌柜距地 20cm；距天花板 50cm；距墙 5cm。 1 查无菌柜不达标，每项扣 0.1 分2.无菌柜内一次性物品无外包装盒。无菌物品与非无菌物品分开放置，按灭菌日期先后有序摆放。 2 发现不合格一项扣 0.1 分3.无菌物品保质期在有效期内(棉布包装材料和开启式容器为 7 天； 1 查有无过期无菌物品，一项不合要求扣 0.1 分4.无菌容器标有灭菌、失效、启用时间、符合使用期限，无菌液体有开瓶时间、用途，符合使用期限。 1 现场查看，一处不符合要求扣 0.1 分5.符合无菌技术操作规范，无菌观念强。 1 现场查看，违反原则酌情扣 0.1 分无菌物品 与无菌技术 7

12、分6.治疗车物品摆放有序 (上层为消毒清洁物品和速干手消毒剂，下层为污染层)。 1 查治疗车物品摆放，一项不合要求扣 0.1 分1.处置室等洗手处，洗手设施符合要求，有条件者用非手触式龙头、软皂洗手液，洗手后用毛巾或一次性纸巾干燥，洗手池上方贴有六步洗手规范示意图。 2处置室等处洗手设施是否符合要求，是否有洗手示意图，一项不合要求扣 0.1 分2.治疗室、治疗车、护理车、换药车备有速干手消毒剂。 2 查是否备有速干手消毒剂，缺一项扣 0.1 分3.抹床头柜的毛巾和刷床套一人一用一消毒。 2 查现场毛巾数、刷床套患者数，一处不合扣 0.1 分4.血压计袖带干净无血迹，使用隔巾，每周清洗消毒。 2

13、 查血压计袖带是否清洁，测量血压时有无隔巾，一处不合扣0.15.热水瓶壳、车罩、病历夹、担架、平车干净，每周清洁消毒一次。热水瓶塞每日煮沸消毒。 2 查清洁度，查记录，一处不合要求扣 0.1 分6.体温表一人一用一消毒，一人一支固定使用时用后以 75%乙醇擦拭消毒。 2 查体温表消毒盒、干燥备用盒，询问患者，一项不符要求扣0.1消 毒 措 施 15 分7.给氧用物清洁干燥、消毒备用。湿化瓶及管道一人一用一消毒，持续吸氧患者每周更换 2 次，鼻导管每班更换，湿化瓶内的水为灭菌蒸馏水或当日冷开水，每日更换。 3 查备用和落实情况，一项不符要求扣 0.1 分1.医疗垃圾分类严格按要求(黄色医用垃圾；

14、黑色生活垃圾；红色放射垃圾)。 1 查是否分袋、分类放置，一项不符要求扣 0.1 分染管理30 分垃圾2 分 2.有专用锐器盒，锐器处理规范，无外露，盛装 3/4 及时有效封口并更换。 1 查锐器盒是否按要求使用（无锐器外露） ，一项不符要求扣0.14项目 内容 标准要求 分值 评分方法 计分1、制定计划生育工作计划，完成总结、督导检查记录。 1 查看记录，每少 1 次计划、总结、督导检查记录扣 0.1 分。2、负责及时与院职工、租房户签定计划生育责任书，杜绝计划外生育现象发生。 1 未按要求签定责任书，每少一份扣 0.1 分。3、负责 B 超的备案和报废工作。督查终止妊娠药品“五专”管理，各

15、种登记记录完善。 2 查看记录：未实行五专管理，各扣 0.2 分。4、督查 “时时通” 管理，对产检、分娩、孕 14 周以上引产等有关情况及时上报，杜绝漏报、错报现象。并做好计划生育日报、月报及季报表，且及时上报 2查看电脑， “时时通”上报不及时，每例扣 0.2 分。漏报、错报，每例扣 0.2 分。报表每少一次扣 0.1 分。5、督导门诊孕 14 周以上产检及 B 超检查实名制登记，B 超登记医生双签名。 1 查看记录：无双人签名，未实行实名制登记，每少一处扣 0.16、宣传有关计划生育政策，出计划生育宣传墙报 1 期/年。按要求在相关诊疗区标示“两非”警示牌。 1 未出墙报扣 0.5 分。

16、未按要求标示“两非”警示牌扣 0.1/处7、核实相关引产、取环证明 1 次/周，并按要求保存相关证明备查。禁止开具假节育证明、病残儿证明及其他计划生育证明。 1取环、孕 14 周以上引产未查验身份证及有关计划生育证明不合要求，扣 0.1 分/例。开具假证明者全扣，且进行有关处理。计划生育管理工作10 分8、负责迎接有关单位人员的计划生育检查、督导、访问工作。 1 工作未做好适当扣分备注：责任护士“十知道”： 包括床号、姓名、诊断、患者基本情况、家庭情况、病情（含阳性体征和检查结果） 、心理状况、饮食、治疗、护理要点。护士长“九知道”：患者总数、入院患者人数、出院患者人数、危重患者人数，当日手术(检查) 人数、次日手术( 检查) 人数、请假患者数、情绪不稳定患者及特殊护理需要患者。