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1、太仓市人力资源和社会保障局劳务派遣行政许可预审登记表编号：（ 人社部门填写）注：填写后将电子档发送至太仓市人力资源和社会保障局专用邮箱()，邮件名称统一编辑为：单位全称+八位数日期（年月日） ，举例：“公司 20130901”单位（核准）名称 （此处“核准”是指工商登记注册新增单位）企业类型 社保编号注册资本工商注册（核准）机关登记注册地址实际经营地址法定代表人姓名身份证号码联系电话 联系传真申请事项及承诺申请劳务派遣行政许可预审，申报材料已准备齐全，且真实、合法、有效。经办人姓名 电子邮箱联系电话 填表日期劳务派遣经营许可申请书申请单位盖章：（ ）申请 （ ）延续申请 ( )变更申请单位名称
2、企业类型 组织机构 代码工商注册地 工商注册号营业期限 注册资本住所 邮政编码劳务派遣经营区域（此处应填写至社会保险统筹区） 派遣人数法定代表人姓名身份证号码联系电话 联系传真电子邮箱申请/延续/变更许可事项备 注经营场所情况办公用房 自有 建筑面积： 平方米 租用 建筑面积： 平方米主要设备服务设施电脑 办公桌（椅） 复印机 打印机传真机 文件柜及其它服务设备设施（可附纸填写）专职工作人员情况（可附纸填写）姓名 性别 身份证号 学历职业资格及等级职业资格证书编号提交材料情况1.劳务派遣经营许可申请书2.营业执照副本或者企业名称预先核准通知书3.公司章程4.验资机构出具的验资报告或者上一年度财
3、务审计报告5.经营场所的使用证明（自有办公场所应提交房产证明；有偿使用的办公场所提交租赁协议和房产证明）6.与开展业务相适应的办公设施设备、信息管理系统等清单7.法定代表人的身份证明8.劳务派遣管理制度，包括劳动合同、劳动报酬、社会保险、工作时间、休息休假、劳动纪律等与劳动者切身利益相关的规章制度文本9.拟与用工单位签订的劳务派遣协议样本10.劳动合同文本样本11.集体合同文本样本（请按以上序号顺序排列材料并用夹子固定（无需装订），劳务派遣经营许可申请书提供原件，其他材料出示原件，经当场审查后交复印件并盖公章。委托他人办理的，另提供法定代表人的授权委托书）。填表人姓名 填表日期 （此处提交材料
4、时当场填写）劳务派遣单位分公司备案表劳务派遣单位分公司盖章： 本省跨社会保险统筹区经营本省未跨社会保险统筹区经营外省（自治区、直辖市）来江苏经营劳务派遣单位情况单位名称住 所 注册资本法定代表人 联系电话许可证编号 许可证有 效期限发证机关 发证日期劳务派遣单位分公司情况分公司名称 住 所 负责人 身份证 号码联系电话 电子邮箱派遣人数填表人姓名 填表日期 （此处提交材料时当场填写）备案情况经营场所情况办公用房 自有 建筑面积： 平方米 租用 建筑面积： 平方米主要设备服务设施电脑 办公桌（椅） 复印机 打印机传真机 文件柜及其它服务设备设施（可附纸填写）专职工作人员情况（可附纸填写）姓名 性
5、别 身份证号 学历职业资格及等级职业资格证书编号提交材料情况备案机关 （盖章） 备案编号 （此处人社部门填写）1.劳务派遣单位分公司备案表2.劳务派遣经营许可证副本3.营业执照副本4.经营场所的使用证明（自有办公场所应提交房产证明；有偿使用的办公场所提交租赁协议和房产证明）5.与开展业务相适应的办公设施设备、信息管理系统等清单6.劳务派遣管理制度，包括劳动合同、劳动报酬、社会保险、工作时间、休息休假、劳动纪律等与劳动者切身利益相关的规章制度文本7.拟与用工单位签订的劳务派遣协议样本8.劳动合同文本样本9.集体合同文本样本（请按以上序号顺序排列材料并用夹子固定（无需装订），劳务派遣经营许可申请书
6、提供原件，其他材料出示原件，经当场审查后交复印件并盖公章。委托他人办理的，另提供负责人的授权委托书）。填表人姓名 填表日期 注：本表一式二份，劳务派遣单位分公司、用工单位所在地人力资源社会保障行政部门各执一份。劳务派遣单位分公司受理报告表劳务派遣单位分公司盖章： 本省到外省经营省内跨社会保险统筹区经营劳务派遣单位情况单位名称住 所 注册资本 法定代表人 联系电话 许可证编号 许可证有 效期限经营场所情况办公用房 自有 建筑面积： 平方米 租用 建筑面积： 平方米主要设备服务设施电脑 办公桌（椅） 复印机 打印机传真机 文件柜及其它服务设备设施（可附纸填写）专职工作人员情况（可附纸填写）姓名 性
7、别 身份证号 学历职业资格及等级职业资格证书编号发证机关 发证日期劳务派遣单位分公司情况分公司名称 住 所 负责人 身份证 号码联系电话 电子邮箱填表人姓名 填表日期 （此处提交材料时当场填写）受理报告情况受理报告机关（盖章）受理报告编号（此处人社部门填写）提交材料情况1.劳务派遣单位分公司受理报告表2.劳务派遣经营许可证副本3.营业执照4.经营场所的使用证明（自有办公场所应提交房产证明；有偿使用的办公场所提交租赁协议和房产证明）5.与开展业务相适应的办公设施设备、信息管理系统等清单6.劳务派遣管理制度，包括劳动合同、劳动报酬、社会保险、工作时间、休息休假、劳动纪律等与劳动者切身利益相关的规章
8、制度文本7.拟与用工单位签订的劳务派遣协议样本8.劳动合同文本样本9.集体合同文本样本（请按以上序号顺序排列材料并用夹子固定（无需装订），其中劳务派遣单位分公司备案表应提供原件，其他申请材料出示原件，经当场审查后提交复印件并加盖公章。委托他人办理的，另需提供负责人的授权委托书）。填表人姓名 填表日期 注：本表一式三份，劳务派遣单位分公司、行政许可机关和用工单位所在地人力资源社会保障行政部门各执一份。授权办理行政许可事项委托书委托单位：法定代表人（负责人）： 职 务：法律文书送达地址： 邮 编：受委托人姓名： 工作单位：职务： 电 话：现委托上述受委托人代表我单位向 人力资源和社会保障局申请办理行政许可事项（包括接受询问、提供必要资料、代表我单位进行陈述和申辩、收受相关法律文书等），特此授权。受委托人身份证正反面复印件粘贴处委托单位(公章) ：年 月 日填表说明1.表格所有黄色 标注部分为注意事项，填写时须清空。2.填写字体请用“宋体 四号”。3.表格打印后每页均需加盖单位公章。
