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1、 1 附件 2编号： 序号：国家中医药管理局“十二五”重点专科建 设 项 目 申 报 表申报项目名称： 申报项目类别：重点专科 中 医 中西医结合 民 族 医 申报单位名称： （盖章）申报单位类别：政府举办 非政府举办 项 目 负 责 人： 单 位 负 责 人： 单位通讯地址： 单位邮政编码： 电 话： 单 位 传 真： 电子邮件： 国 家 中 医 药 管 理 局2011 年 9 月 2 一、医院综合情况医院等级 人员总数 人副高以上人员数 人 医疗设备总值 万元年门诊人次 人次 平均门诊费用/人次 元床位总数 张 年出院人数 人病床使用率 平均住院日 日病床周转次数 次 /年 /床 平均住院
2、费用/人次 元门 诊 中 医 /民 族 医 治 疗 率 病 房 中 医 /民 族 医 治 疗 率 年业务收入 万元，其中医疗收入占 ，药品收入占 年药品收入 万元，其中中草药/民族药饮片占 、中成 药/ 民族成药占 、西药占 二、申报项目所在科室综合情况国 家 中 医 药 管 理 局 重 点 学 科 是 否 定点时间 年 月 验收时间 年 月国 家 中 医 药 管 理 局中 医 药 科 研 实 验 室三 级 二 级 一 级 定点时间 年 月 验收时间 年 月省 级 重 点 专 科 或 建 设 单 位 是 否 定点时间 年 月 验收时间 年 月地 级 重 点 专 科 或 建 设 单 位 是 否
3、定点时间 年 月 验收时间 年 月年门诊人次 人 次 平均门诊费用/人次 元床位数 张 年出院人数 人病床使用率 平均住院日 日病床周转次数 次 /年 /床 平均住院费用 元 /人次门 诊 中 医 /民 族 医 治 疗 率 病 房 中 医 /民 族 医 治 疗 率 年业务收入 万元，其中医疗 收入占 、药品收入占 年药品收入 万 元 ，其 中 中草药/民族药饮片占 、中成 药/民族成药占 、西药占 收治急危重症比例 收治疑难病症比例 随 访 病 人 数 /年 人次 区 域 外 病 人 数 比 例 来 源 数 量 用 途万元万元建 设 经 费 投 入 情 况万元 3 专科专用设备仪器设备名称 型
4、号规格 生产厂家 购买日期 金额（万元） 运行状况中医诊疗设备仪器设备名称 型号规格 生产厂家 购买日期 金额（万元） 使用情况 4 三、申报项目中医特色优势优势病种名称 年出院人数 门诊人次1、 人 人 次2、 人 人 次3 个 主 要 优 势 病 种3、 人 人 次3 个 优 势 病 种中 医 诊 疗 方 案请写出 3个优势病种的中医诊疗方案，作为申报表的附件 13 个 优 势 病 种中 医 疗 效 分 析请写出 3个优势病种的中医临床疗效评价、方案作为申报表的附件 2开 展 的 主 要 中 医 药 /民 族 医 药 特 色 疗 法 种（注：指非药物疗法。简要说明各特色疗法的名称、主要适应
5、症及效果等，作为申报表的附件 3）专 科 中 草 药 /民 族 药医 院 制 剂 种（注：请列出经省级药监部门批准、目前正在使用的制剂品种名称、主要功效等，作为申报表的附件 4）形 成 的 专 科护 理 方 案请写出 3个优势病种的中医护理方案，作为申报表的附件 5学 术 创 新请写出建设周期内专科围绕优势病种在中医药理论、技术、药物及设备、器械等方面的创新作为申报表的附件 6 5 四、申报项目科研、教学培训情况课题级别 数 量国家级省部级地市级科 研 课 题 情 况注：请详细列出课题名称、课题来源、起止年限、承担单位、完成情况等，作为申报表的附件 7成 果 级 别 数 量国 家 级省 部 级
6、地 市 级科 研 成 果 情 况注：请详细列出获奖成果名称、授予单位与时间、奖励名称、等级及第几完成单位，作为申报表的附件 8发表期刊种类 数 量国际自然科学类核心期刊国内医学类核心期刊学术论文情况注：请详细列出论文名称、刊登期刊名称、刊登时间、第几作者等，作为申报表的附件91、接 收 进 修 人 员 情 况2、举 办 专 题 学 习 培 训 班 情 况3、培 养 研 究 生 情 况4、岗 位 培 训 情 况教学与培训 6 五、申报项目所在科室人员情况人 员总 数平 均年 龄 正 高 副 高 中 级 初 级 院 士 博 导 硕 导 博 士 硕 士 学 士医 生总 人 数执 业医 师人 数执 业
7、 助 理医 师 人 数中 医 执 业（助 理 ）医 师比 例中 西 医 结 合 执 业（助 理 ）医 师比 例民 族 医 执 业执 业 （助 理 ）医师 比 例临 床 执 业（助 理 ）医 师比 例其 他 执 业（助 理 ）医 师 比例姓名 性别 年龄 学历、学位硕、博导师 职称 专业类别在相关专业社会团体任职情况在相关专业期刊编委会任职情况项目负责人注 ： 项 目 负 责 人 年 龄 不 超 过57岁 。姓名 性别 年龄 学历、学位硕、博导师 职称 专业类别在相关专业委员会任职情况专科带头人 在相关专业期刊编委会任职情况姓 名 性 别 年 龄学 历 、学 位 职 称 硕 、博 导 师姓 名
8、性 别 年 龄学术继承人 学 历 、学 位 职 称 硕 、博 导 师姓 名 性 别 年 龄 学 历 、学 位 职 称 专业类别主要技术骨干姓 名 性 别 年 龄 学 历 、学 位 职 称 专业类别其他主要人员 7 六、申报项目建设计划时 间 建 设 内 容 具 体 指 标 8 七、初审意见省级中医药管理部门或国家中医药管理局直属（管）医院上级主管单位意见（注：1说明所填写内容的可靠性。 2对申报项目的特点、创新性、先进性及建设计划的可行性等进行审核，并提出具体的意见。 3对申报项目所在科室近两年内是否发生二级以上医疗事故、是否发生严重的医德医风问题以及自 2010年 4月以来科室及其工作人员是
9、否存在商业贿赂行为予以明示。 ）负责人签名： 部门（单位）印章年 月 日附件：1制订的专科诊疗方案2优势病种中医临床疗效评价3开展的主要特色疗法4专科中草药/民族药医院制剂5制订的专科护理方案6学术创新7科研课题情况8科研成果情况9学术论文情况备注说明 9 附：国家中医药管理局“十二五”重点专科建设项目申报表填表说明总体要求1本着实事求是的原则，按照表中要求及本填写说明，认真、仔细填写各项内容，表述准确，简明扼要。2申报单位名称、申报单位的人员姓名，除本表规定栏目及附件中允许填写和出现外，其他栏目中不允许填写和出现，如必须使用，请用“”代替，然后以备注形式另页说明附在本表附件的后面。举例：在填
10、写“三、申报项目中医特色优势” 中有关临床研究涉及“赵杏林治疗高血压病的临床疗效观察”，在表中应填写“ 治疗高血压病的临床疗效观察” 注 ，然后在本表附件后面备注说明，注：“赵杏林治疗高血压病的临床疗效观察”。3表中出现的所有病名均按中医病证分类与代码（GB/T15657-1995，以下 简称 TCD）中的病名填写，并填写相应的代码，同时在括弧内按照国际疾病分类第十版（以下简称 ICD-10）填写西医病名及其代码（原则上应标至 4 位码）。民族医专科项目的病种名称可按本民族医的病名填写，但也应按前述原则填写相应的西医病名及其代码。4填写内容需打印。封面部分1编号由国家中医药管理局填写；序号由省
11、级中医药管理部门或国家中医药管理局直属（管）医院的上级主管单位按初审后排序填写。 10 2申报项目名称按照通知要求填写项目具体名称。3申报项目类别、申 报单位类别请选择在相应的类别后打“”。4申报单位名称在纸质文本上必须按要求加盖申报单位公章。5项目负责人应填写申报项目所在科室的主要负责人。专科医院的重点专科项目，如骨伤科医院的骨伤科重点专科项目、眼科医院的眼科重点专科项目等，项目负责人应是收治重点病种的主要科室或学科带头人所在科室的主要负责人，也可以是医院的负责人。6单位负责人应填写申报单位的主要负责人。一、医院综合情况1医院等级填写通过医院分级管理评审所确定的等级，如三级甲等、二级甲等，等
12、等；如未进行分级管理评审的，填写未评审。2人员总数、副高以上人员数、床位 总数、医 疗设备总值填写2010 年底的数据。3其余各项数据填写 20082010 年三年的平均数。二、申报项目所在科室综合情况1国家中医药管理局重点学科根据申报项目情况在“是 、否” 的相应栏内“”，如 “是”则在后面填写定点时间和/ 或验收时间。2国家中医药管理局中医药科研实验室根据申报项目情况填写，如“是”则在“ 三级、二级、一级”的相应栏内“”，并在后面填写定点 时间和/ 或验收时间。3省级重点专科或建设单位根据申报项目情况在“是 、否” 的相应栏内“”，如 “是”则在后面填写定点时间和/ 或验收时间。4地级重点
13、专科或建设单位根据申报项目情况在“是 、否” 的相应栏内“”，如 “是”则在后面填写定点时间和/ 或验收时间。5床位数填写 2010 年底的数据。 11 6其余各项数据填写 20082010 年三年的平均数。7随访病人数/年“病人”包括门诊病人和出院病人。8区域外病人数比例“区域”的确定原则为：机构位于直辖市的，其“区域”为机构所在直 辖市行政区划范围；机构位于直 辖市以外地区的，其“区域”为机构所在设 区的市级行政区划范 围。9建设经费投入情况填写 20082010 年三年的情况， “来源”应包括各级主管部门拨款、各级政府支持、医院自身积累、企业及其他单位和个人的资助等， “用途”作总体说明
14、。三、申报项目中医特色优势13 个优势病种填写专科收治的优势病种。2中医诊疗方案填写 3 个优势病种中医诊疗方案。要体现中医临床思维且规范、可行：中、西医 诊断标准明确；理法方药完整；治疗方法具有中医特色。诊疗方案中纳入中医特色疗法、中医诊疗设备、适宜技术、中成药 、现代技术 、科研成果等内容作 为 附件 1。33 个优势病种中医疗效分析对 3 个优势病种的中医临床疗效进行评价、分析，主要包括 临床主症、体征、理化指标的改善等作为附件 2。4开展的中医药/民族医药主要特色疗法填写种类数，并简要说明各疗法的名称、主要适应症及效果等作为附件 3。5专科中草药/民族药医院制剂填写品种数，并列出经省级药监部门批准、目前正在使用的制剂品种名称、主要功效等，作为附件 4。6形成的专科护理方案写出代表本专科水平的 3 个病种的中医护理方案，作为附件 5。7学术创新填写建设周期内专科围绕优势病种在中医药理论、技术、 药物及 设备、器械等方面的创新情况作为附件 6。四、申报项目科研、教学培训情况 12 （一）科研课题情况1填写 200
