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1、护理个案查房日期：2013 年 11 月 26 号地点：心血管科主持人：张敏参加人：详见护理查房记录查房主题： 一例冠状动脉粥样硬化性心脏病病患者的护理个案查房查房目的：了解并学习冠心病病人的护理要点护理评估：患者藏荣太，男，69 岁，主因“胸闷胸痛反复发作 3 年，加重 3 天”于 11 月 21 日收住入院，入院时诉：胸痛偶作，位于胸骨中段后方，放射至左肩，伴有气短心慌，纳可，二便尚调，夜寐安。舌质暗紫，苔薄黄，脉细涩。，证属：气阴两虚，入院查体：体温:36.4 呼吸:18 次/分 BP:148/70mmHg，心率 66 次/分，律齐，偶及早搏。心脏彩超显示：左室舒张功能减退；胸部 CT
2、示：支气管病变。TNI:0.16ng.既往史：既往有高血压病史 10 余年，血压最高达 190/120mmHg，服用“代文、拜新同”控制血压，血压控制一般。有长期饮酒、吸烟史。 中医诊断：胸痹（气阴两虚）西医诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定性心绞痛2.高血压 3 级（极高危）中医治则：益心舒、银杏叶、丹参粉针等药物以益气养阴、活血散瘀；拜阿司匹林、波立维抗血小板聚集，来适可调脂，单硝扩冠，曲美他嗪改善心肌代谢，前列地尔改善微循环，洛丁新降压，地尔硫卓扩冠降压等。护理诊断 1.不舒适 ：胸痛 与心肌缺血、缺氧有关 2.活动无耐力 与心肌缺血、缺氧有关3.知识缺乏 缺乏疾病相关知识护理措施
3、(1)胸痛发作时应立即卧床休息，观察胸痛发作的时间、程度、诱因、性质、持续时间，观察心率、心律、血压及 ECG 变化，观察病人有无面色苍白、大汗、恶心恶吐等。 (2)胸痛发作时给予硝酸甘油舌下含服，观察胸痛病情变化。告知患者药物名称、作用及注意事项，外出时随身携带以备急用。(3)心理护理：安慰患者，解除紧张不安情绪，以减少心肌耗氧量。(4)减少或避免诱因：避免劳累、剧烈活动、情绪激动、饱餐、便秘、感染等诱因(5)制定活动计划:评估患者活动受限程度，心绞痛发作时应立即停止活动，缓解期可适当活动，最大活动量以不发生心绞痛症状为度。如散步，做操等有氧运动，遵循循序渐进的过程。(6)饮食护理：饮食宜少
4、食多餐，可食低脂、低胆固醇、低热量、高纤维素、清淡易消化的食物，避免饮食过饱及刺激性的酸辣食物。禁烟酒。（7）保持大便通畅，便时勿努责。（8）按时、按量给药，根据药物的性质及病情控制输液速度。（9）健康指导:指导患者改变不良的生活方式、掌握饮食宜忌；避免诱因，保持大便通畅，便时勿努责；教会病人及家属心绞痛发作时的缓解方法，注意劳逸结合，定期复查心电图、血压、血脂等。2、辨证施护(1)饮食宜少食多餐，可食低脂、低胆固醇、低热量。高纤维素。清淡易消化的食物，避免饮食过饱及刺激性的酸辣食物，可食山药，枸杞等益气养阴之品。(2) 中药汤剂宜温服。(3) 给予穴位贴敷以宽胸止痛，用药时间为 46 小时，
5、护理上及时撤除敷料，注意观察局部皮肤情况。（4）遵医嘱给予耳穴埋籽，取穴：神门、交感、心等护理评价1患者住院期间未发生胸痛不适2患者掌握胸痛发作的简易应急措施3患者能够积极配合各项治疗和护理。4患者血压控制在 120-146/70-80mmhg。 5.患者了解部分疾病相关知识,改变不良生活方式，按医护人员的指导进行康复锻炼。讨论：（详见查房记录单）管霞洁：患者缺乏降压药物指导，且患者血压控制一般。谢敏：患者年老体弱，有心血管疾病，服用降压药物，应注意防跌倒等安全措施。赵元媛：患者不良生活方式较多，且有家族史，应重点宣教健康指导内容，评价病人掌握情况。护士长：应评估患者心脏功能情况，如左室射血分数，患者目前已发展成不稳定型心绞痛，护理措施应针对不稳定型心绞痛采取相应措施。护士长总结：（详见查房记录单）
