附件 1 医疗卫生机构医疗废物转移计划审批表单位名称 地 址属 地 规 模主管单位 法人代表联 系 人 联系月医疗废物产生量（公斤/月）原处置方式计划转移接收单位处置交费方式区县级环保部门初审意见盖章年 月 日市环保局审批意见盖章年 月 日注：表中“规模”填写实际病床数，未设病床的单位填写上一年度门诊人次；“月医疗废物产生量”根据本单位实际进行估算；“原处置方式”指在此之前本单位如何处置医疗废物；“计划转移接收单位”填写汕头市特种废弃物处理中心；“处置交费方式”根据市物价局《关于医疗废物集中处置收费管理问题的通知》（汕价[2004]239 号文）中指定的计费方式填写附件 2医疗废物运送登记卡运送车辆编号： 运送车辆负责人： 感染性废物及其他 损伤性废物 医疗卫生机构名称 体积（箱）重量（kg）体积（箱）重量（kg）医疗卫生机构交接人员签名总计 处理中心医疗废物接收人员声明：我声明，我已接收上述数量的医疗废物，包装、标识状态良好若有问题，在此注明：接收时间： 年 月 日 时 分— 时 分 接收人员签名：附件 3 № 危险废物转移联单（医疗废物专用）医疗卫生机构名称： 执业许可证代码：医疗废物处置单位： 时间： 年 月 感染性废物及其他 损伤性废物日期 体积(箱)重量(kg)体积(箱)重量(kg)医疗卫生机构交接人员签名废物运送人员签名交接时间12345678910111213141516171819202122232425262728293031第一联移出单位存说明危险废物转移联单为四联单，第一联（白色）由移出单位自留存档；第二联（红色）由移出单位交当地环保行政主管部门；第三联（黄色）由移出单位报当地卫生行政主管部门；第四联（蓝色）由接收单位保留存档。
№ 危险废物转移联单（医疗废物专用）医疗卫生机构名称： 执业许可证代码：医疗废物处置单位： 时间： 年 月 感染性废物及其他 损伤性废物日期 体积(箱)重量(kg)体积(箱)重量(kg)医疗卫生机构交接人员签名废物运送人员签名交接时间12345678910111213141516171819202122232425262728293031第二联环保行政主管部门存说明危险废物转移联单为四联单，第一联（白色）由移出单位自留存档；第二联（红色）由移出单位交当地环保行政主管部门；第三联（黄色）由移出单位报当地卫生行政主管部门；第四联（蓝色）由接收单位保留存档№ 危险废物转移联单（医疗废物专用）医疗卫生机构名称： 执业许可证代码：医疗废物处置单位： 时间： 年 月 感染性废物及其他 损伤性废物日期 体积(箱)重量(kg)体积(箱)重量(kg)医疗卫生机构交接人员签名废物运送人员签名交接时间12345678910111213141516171819202122232425262728293031第三联卫生行政主管部门存说明危险废物转移联单为四联单，第一联（白色）由移出单位自留存档；第二联（红色）由移出单位交当地环保行政主管部门；第三联（黄色）由移出单位报当地卫生行政主管部门；第四联（蓝色）由接收单位保留存档。
№ 危险废物转移联单（医疗废物专用）医疗卫生机构名称： 执业许可证代码：医疗废物处置单位： 时间： 年 月 感染性废物及其他 损伤性废物日期 体积(箱)重量(kg)体积(箱)重量(kg)医疗卫生机构交接人员签名废物运送人员签名交接时间12345678910111213141516171819202122232425262728293031第四联接收单位存说明危险废物转移联单为四联单，第一联（白色）由移出单位自留存档；第二联（红色）由移出单位交当地环保行政主管部门；第三联（黄色）由移出单位报当地卫生行政主管部门；第四联（蓝色）由接收单位保留存档附件 4医疗废物处置月报表 （ 年 月 ）医疗废物集中处置单位： （盖章） 经办人： 审核人： 填表日期： 年 月 日 说明：此表由医疗废物集中处置单位按月报送附件 5医疗废物产生、处置年报表（20 年）报送单位： （盖章） 感染性废物及其他 损伤性废物医疗废物产生单位 体积（箱） 重量（kg） 体积（盒） 重量（kg）合 计 经办人： 审核人： 填表日期： 年 月 日感染性废物及其他 损伤性废物月份体积（箱） 重量（kg） 体积（盒） 重量（kg）1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 合计 说明：此表由医疗废物产生单位、集中处置单位分别填报。
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