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1、福田区排水行政许可业务申请表填表格式详见“样表” ， “”符号为对应申报事项涂黑或打勾选填申请单位委托代理人 联系电话 身份证号通讯地址 邮政编码项目名称 项目地点建设单位 监理单位设计单位 施工单位是否取得建设用地规划许可证 是，批文号： 否申请许可事项 建 筑工 程 建筑功能：办公 居住 工业 商业 商住混合 ；总用地面积： 平方米， 总建筑面积： 平方米，硬化屋顶面积： 平方米，硬化场地面积： 平方米，下凹绿地面积： 平方米，水景面积： 平方米 建筑密度： ，透水铺装比例： ，可扣除调蓄容积： 立方米 ，雨水调蓄池容积： 立方米。建筑单体：1. 座（栋） ，地上 层，地下 层；2. 座（
2、栋） ，地上 层，地下 层；3. 座（栋） ，地上 层，地下 层；雨水综合径流系数： 屋面雨水设计重现期 室外雨水管渠、雨水口和连接管设计重现期 内涝防治设计重现期 排水体制：建筑内部废污 合流 分流 ，建筑小区雨污 合流 分流预处理设施：化粪池，型号 数量 ；隔油池，型号 数量 其他 排水量：污废水 立方米/日，雨水 升/秒排水管渠工程 污水管（涵）设计排水量 污水系统 管径及长度 雨水管（渠）设计排水量 雨水重现期 雨水流域 管径及长度 厂、站工程污水处理厂设计处理量 立方米/日设计处理工艺 设计出水标准 污泥脱水工艺 主要设备 污水泵站 污水系统 流量 立方米/日主要设备及型号 雨水泵站
3、 雨水流域 流量 立方米/日 主要设备及型号 改造（迁移）必要性：因 xxxxxxxxxx 的需要现对改造（拆迁或移动）DNxxx 污水管 xx 米，DNxxx 雨水管xx 米。 市 政 工 程改造、拆迁或移动排水设施改造、拆迁或移动排水设施主要内容：改造（拆迁或移动）DNxxx 污水管 xx 米，DNxxx 雨水管 xx 米。 建 设 项 目 排 水 审 批其他 注：此条适用于向市政排水设施排水的其他建设项目排水总量 立方米/日 连接管管径及接驳点坐标 主要污染物及浓度： 排水设施验收 建设项目排水设计批文号： 竣工工程是否有变更 是 批文号 否城市排水许可 排水体制：建筑内部废污 合流 分
4、流 ，小区雨污 合流 分流预处理设施：化粪池，型号 数量 ；隔油池，型号 数量 沉砂池，型号 数量 （或尺寸） 排水量：废污水 立方米/日 ， 雨 水 升/秒 变更原 因因 xxxxxxxxxx 的需要，现提出对（建设项目排水设计审批：深水许准予201xxx 号/城市排水许可：深排许字第*号/排水设施验收：）变更。变更变更情 况 排水管道市政接驳情况由原调整为原 DNxxx 雨/污水管下游连接 XXX（道路名称）现状（规划）DNxxx 雨/污管的检查井（X= ,Y= ） 。调整为 DNxxx 雨/污水管下游连接 XXX（道路名称）现状（规划）DNxxx 雨/污管的检查井（X= ,Y= ） 。*
5、上下游接驳情况建筑工程市政接驳：（可补充）1.污水出户管径 连接 路市政管管径 ，坐标:X=, Y=， 请补充预留管管径 。2.污水出户管径 连接 路市政管管径 ，坐标：X=, Y=， 请补充预留管管径 。3.雨水出户管径 连接 路市政管管径 ，坐标：X=, Y=， 请补充预留管管径 。4.雨水出户管径 连接 路市政管管径 ，坐标：X=, Y=， 请补充预留管管径 。市政工程市政接驳：（可补充）1.上游连接 路市政（雨/污）水管管径 ， 连接检查井井底标高 ， 米，坐标 X= ,Y= 下游连接 路市政（雨/污）水管管径 ， 连接检查井井底标高 ， 米 ，坐标 X= ,Y= 2.上游连接 路市政
6、（雨/污）水管管径 ， 连接检查井井底标高 ， 米 ， 坐标 X= ,Y= 下游连接 路市政（雨/污）水管管径 ， 连接检查井井底标高 ， 米 ，坐标 X= ,Y= 申请项目红线内及周边现状排水设施情况*（项目名称）东侧为（道路名称） ，有 条现状（规划） （管径）DN 污水管网和 条现状（规划） （管径）DN 雨水管网；西侧为（道路名称） ，有 条现状（规划） （管径）DN 污水管网和 条现状（规划） （管径）DN 雨水管网；南侧为（道路名称） ，有 条现状（规划） （管径）DN 污水管网和 x 条现状（规划） （管径）DN 雨水管网；北侧为（道路名称） ，有 条现状（规划） （管径）DN 污水管网和 x 条现状（规划） （管径）DN 雨水管网。申请人承诺：填报的内容及提交的材料是真实的，如因虚假而引致的法律责任，由我方承担，与许可决定机关无关。若有书面材料需通知申请人，可按本表填写的通讯地址邮寄送达。申请单位（人） （签章）：法定代表人： 201 年 月 日填写说明：请用黑色墨水笔填写，字迹应工整清晰，不允许涂改；此表应双面打印，单面打印时应加盖骑缝章。
