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1、1颈椎病的康复治疗进展天津市人民医院 康复科 马佳【摘要】颈椎病亦称颈椎综合症，是一种进展缓慢的颈椎退行性疾病，康复干预是治疗颈椎病的重要手段，临床上方法多种多样，就颈椎牵引、手法治疗、物理因子的应用、运动疗法、药物治疗及康复教育六个方面作回顾性阐述，并对目前临床上公认的治疗方法和注意事项作一小结。【关键词】 颈椎病 康复治疗颈椎病是一种缓慢进展的退行性颈椎病变，由于颈椎间盘变性、颈椎骨质增生，刺激或压迫了周围的神经、血管等组织而引起相应的一系列临床表现，一般分为神经根型、椎动脉型、脊髓型、交感型、混合型五个类型。因颈椎解剖结构精细，所处部位重要，发病时症状复杂，发病率又高，一般均选择非手术康
2、复干预治疗 1 。如何更有效地发挥康复干预的治疗作用，不少学者对其进行了研究，现就国内相关报道综述如下。1 颈椎牵引颈椎牵引是治疗颈椎病的有效疗法之一。李雪迎等 2 在 1999 年通过建立颈椎（C1-T1）三维有限元模型，对颈椎在不同力量、不同角度条件下的牵引过程进行比较分析，得出在不同牵引力的作用下，颈椎均出现一定的位移，诸椎间盘后缘均有一定增宽，前缘则大多有所缩窄，最大应力位置均出现在颈椎后缘的椎体上；当牵引角度不变时，随牵引力的增大，颈椎的位移及各点的应力均增大，椎间隙的形变亦更明显；当牵引力不变，随牵引角度的增大，颈椎的位移增大，颈椎上最大应力的位移下移，各椎间隙的形变增大。他于 2
3、003 年在同一模型上，使用 MARC K72 通用有限元分析软件计算，得出髓核的体积随牵引力、牵引角度的增大而增大，上部髓核体积的增大较下部明显，且增大率的差异较增大量更突出，提出以前倾 30,90N 牵引颈椎可以最大程度地扩宽椎间隙，缓解对神经根的压迫，利于间盘还纳 3 。因此牵引的角度、时间和重量是决定牵引效果的三个重要因素。关于牵引的最佳角度，报道结果并不一致，高楚荣等 4 认为与生理性前曲相比，部分颈椎病患者颈椎曲度消失，颈椎变直，是颈椎病前期维持生物力学平衡的代偿姿势，其后缘明显伸长，椎间孔开大。结合 X 线片的观察，作者发现垂直位牵引时，椎体后缘不能充分伸展；而在前倾超过 30时
4、，其向上的作用力减少，水平方向力增加，难以维持平衡；只有在 1520前倾位牵引时，牵引力与颈椎运动轴心一致，才符合力学要求，治疗效果最佳。李晶等 5 应用光弹性实验方法对不同生理曲度的颈椎模型进行力学分析，结果表明最大应力的位置与牵引的角度有关，牵引角度小时最大应力位置靠近颈椎上段；随着牵引角度的增大，最大应力的位置逐渐下移。颈椎生理曲度改变时牵引角度与最大应力位置的关系也相应改变，因此在行颈椎牵引时应根据患者的情况选用一“最佳牵引角度” 。这一观点得到了临床实践的支持 6,7 。张希利等 8 对 356 例颈椎病患者采用不同角度牵引，提出以颈前屈 2030最佳，其次为后伸 15；钱红等 9
5、对牵引重量作了专门探讨，提出年龄、性别、病程以及疾病分型不同，其最佳牵引重量亦不同；倪国新等 10 通过研究正常人颈椎应变与牵引时间之间的关系，作出应变-时间关系曲线图，初步探讨出颈椎牵引的时间不应太长，1520 min 可能较为合适。胡坚勇等 11 还对持续和间隙两种牵引方式作了观察分析；目前临床上大致公认对上颈段病变（C2,C3,C4）采取头部中立位，下部颈椎病变（C5,C6,C7 ）采用颈部前屈 2030；重量从 6 kg 开始，逐渐增加到 1215 2kg；时间 1030 min。并且强调以患者感觉舒适为宜。2 手法治疗手法治疗多与牵引和/（或）物理因子治疗联合应用。传统推拿疗法若适应
6、证选择恰当，操作谨慎，疗效颇佳 12-15 ，其中旋转手法是治疗神经根型颈椎病的重要手段，朱立国等16还采用加速度传感器和压力传感器组成测量装置进行了在体实测，不但能测量临床旋转手法操作过程中操作者的作用力、作用时间及加速度，并通过数学计算获取了位移、冲量等力学参数。椎动脉型颈性眩晕临床上比较常见，宁国利等 17 采用三步微调推拿手法治疗取得了较为满意的效果。黄烟辉等 18 运用澳式手法治疗神经根型颈椎病有独到之处，李清等 19 也有临床报道。陈才等 20 应用 Mulligan 手法治疗椎动脉型颈椎病，并采用颈性眩晕评估量表、颈椎病临床评价量表及经颅多普勒超声，以双盲法在治疗前后进行测评，较
7、为客观地反映了治疗前后的病情变化。肖少华等 21 应用关节松动术治疗颈椎病，也取得了较好的疗效，且疗程短，这可能与关节松动术促进了关节液的流动，增加关节软骨和软骨无血管区的营养有关，这在官昌伦等 22 的治疗中也得到了证实。3 物理因子治疗物理因子治疗的主要作用是扩张血管，改善局部血液循环，消炎止痛，解除肌肉和血管的痉挛，消除神经根和脊髓的水肿，减轻粘连，调节自主神经功能，促进神经和肌肉功能恢复。临床上多见与牵引或/和自身联合治疗。王少军等 23 用牵引并超短波治疗，取得了 86%的显效率；吴玉洁等 24 采用磁热振并颈牵引治疗椎动脉型颈椎病 56 例，治疗前后观察患者眩晕症状的改善情况以及治
8、疗前后经颅多普勒检查椎-基底动脉供血情况，结果所有患者眩晕症状均有不同程度的好转，椎-基底动脉供血有改善；戚翠媛 25 根据颈椎病不同分型采用超短波、多功能治疗仪、脑循环治疗仪、推拿等常规理疗，也取得了61.1%的愈显率。临床上利用物理因子治疗颈椎病历史悠久，随着临床经验的积累，对每一种物理因子的选择也更加专业，如对神经根型和脊髓型急性期颈椎局部的水肿、肌肉痉挛，利用超短波电场的深部透热作用，可起到消肿、解痉、改善循环的作用；利用温热磁场的磁通量在人体内产生感应电流，引起局部组织细胞内物质运动，可增强血液循环，影响自主神经功能，对交感型和椎动脉型颈椎病作用显著。对于颈肩局部疼痛的患者，采用低频
9、调制的中频电疗法，可起到立竿见影的止痛作用。4 运动疗法运动疗法运动疗法有针对性、适时地训练患者的颈、肩、肢体肌力、关节活动度和步态等，应用徒手或器具进行抗阻肌力训练，增强颈肩背肌的肌力，改善颈椎间各关节功能，适用于各型颈椎病症状缓解期。吕晓宇等 26 和王玉英等 27 都提出了在做颈椎运动疗法时动作以缓慢为宜，避免有节奏的快速运动。石云琼 28 鼓励患者治疗之余做适量的颈部米字操。张茂狮等 29 综合各家所长，编制了一套较为系统规范的颈椎保健操，提高和巩固了疗效。5 药物治疗3颈椎病的用药主要为：扩张血管类药：如地巴唑、复方路丁、VitC、VitE。镇痛消炎药：如芬必得、布洛芬，用消炎痛栓
10、50 或 100 mg，肛内每晚一次，同时口服舒乐安定 1mg，有较好的止痛作用。肌肉松弛剂：如芬那露 0.2 g，每日二次。神经营养药物：如 VitB1、Bit12 口服或肌肉注射等。急性期还需用脱水药和皮质激素，对慢性期临床上多采用多种康复治疗技术的联用，以达到治疗和止痛双重作用 30 。6 康复教育治疗师和康复医师向患者讲解颈椎的解剖、生理、生物力学以及颈椎病的诱因、发病机制、心理因素所发挥的作用等，以便患者了解为什么会导致颈椎病，怎样配合治疗，如何预防其进展的知识。石云琼 28 和张锦明等 31 对康复教育在颈椎病治疗中的作用都做了认真实施和详细观察，夏军等 321 在颈椎病康复治疗过
11、程中容许患者参与，改变了医护人员被动施治的局面，缩短了疗程。覃丽红等 33 对颈椎病患者中存在的焦虑情绪，加强心理护理的干预，改善了患者焦虑状态，促进了患者早日康复。刘丽华等 34 还做了康复干预在预防颈椎病复发中的效果评价,这些心理和认知干预可以有效地提高颈椎病患者的远期治疗效果，降低其复发率，提高生存质量。综上所述，康复干预是治疗颈椎病的重要手段，方法多种多样，目前临床大多采取综合措施，并取得了一定的治疗进展 14，27 ，但尚存在着许多问题。今后应加强以下几方面的研究：为对治疗效果进行评价，应有一客观、全面的评价标准，现仍以临床症状的变化为标准，笔者认为应制订解剖、病理、功能和临床症状等
12、相结合的综合评定标准，更客观、全面地反映治疗的效果。不同的康复干预疗法应有其特有的适应证及禁忌证，目前的这种综合康复干预以提高治疗效果为主也应加以区别，从而使康复干预的治疗技术得到不断改进。加强基础理论研究。颈椎病的病理生理改变、椎间盘及椎间关节退行性改变的机制、原因以及其生物力学变化等，仍有待于进一步研究。应当积极借用现代科学手段，从生物化学、生物力学、组织学等方面进行研究，以提高对该病的认识和改进相关的治疗方法。【参考文献】1 孙宇,陈琪福.第二届颈椎病专题座谈会纪要.中华外科杂志,1993,31(8) ：472-476.2 李雪迎,王春明,殷秀珍, 等.颈椎牵引过程的三维有限元分析.中华
13、理疗杂志,1999,22(6)：350-353.3 李雪迎 ,王春明. 牵引力对颈椎间盘作用的三维有限元分析.中华物理医学与康复杂志,2003,25(10)：603-605.4 高楚荣,王丹影 ,李志申. 颈椎牵引的力学分析.中华理疗杂志,1993,4：215-216.5 李晶,陈禾丽,苏先基, 等.颈椎牵引的力学实验及临床应用.中华理疗杂志,1992,3：133-135.6 章杏英,赵加生 .颈椎牵引下正骨推拿手法治疗颈椎病.中国康复医学杂志,1 马佳 主治医师 文责自负41994,9(6)：257-258.7 林明.牵引加低周波治疗颈肩综合征 180 例疗效观察.广州医药,2003,34(
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