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转账付款委托书太平财产保险有限公司深圳分公司:兹本人(被保险人或受益人) 在贵司投保的保险,保险单号码: ,于 年 月 日因 产生了相关的医疗费用,由于治疗时的医疗费用 已由 代为垫付,现本人委托 前往贵公司办理保险索赔事宜,并将赔款中的医疗费用转入以下银行账号:收款人或收款单位名称:开户行:帐号(或卡号):委托人(被保险人或受益人)声明:1、本转账付款委托书由本人亲自填写并签名,如他人代填代签,由填写人承担相应的法律责任,与贵公司无关;2、贵公司依据委托书之委托事项履行保险金给付的义务,如由此产生的任何经济损失或法律责任,与贵公司无关;3、如因本人提供的账号错误,而导致保险金错误转入他人账户,所造成的一切损失,均与贵公司无关。委托人(被保险人或受益人)签字:委托人身份证号:投保单位(签章):联系电话:受托人声明:1、 本人/单位接受委托人的委托,并已确认本委托 书为委托人的本意,由此而引起的任何经济损失和法律责任由本人/单位承担,与 贵公司无关;2、 本人/单位签字/盖章为据,如有虚假,本人/单位承担一切相关法律责任,与贵公司无关。受托人(签字/盖章):业务员签字: 经营单位负责人签字: