中南大学湘雅三医院临床试验结题申请表

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中南大学湘雅三医院临床试验结题申请表试验项目简要信息试验编号 (机构填写) 专 业试验项目名称试验方案编号 临床试验批件号注册分类 临床研究分类申办方 CRO试验组长单位 中心伦理批准时间本中心的主要研究者本中心伦理批准时间第一例受试者入组时间最后一例受试者出组时间试验设计总例数本机构拟承担例数筛选例数 入组例数实际完成例数 脱落例数剔除例数 SAE 例数合同经费信息合同签署方 申办者 CRO机构费用 资料保管费观察费用 检查费专业费用其他费用计算说明总费用合计 全部费用是否到位 是 否 第 1 次拨款 时间 金额 发票号第 2 次拨款 时间 金额 发票号第 3 次拨款 时间 金额 发票号第 次拨款 时间 金额 发票号第 次拨款 时间 金额 发票号专业意见 审核时间 年 月 日机构意见 审核时间 年 月 日

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