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1、高邮市第三人民医院医疗技术临床应用及手术分级管理专项检查情况整改方案为加强医疗机构日常监督管理，规范医疗机构医疗技术临床应用及手术分级管理工作，我院手术科室认真学习贯彻部省市三级工作要求及手术分级管理制度（2010 版） 等相关规章制度，强化内部风险管控，加强内涵质量建设，提高医疗技术水平，保障医疗服务质量和医疗安全，我院特制订如下方案：一、建立健全医疗技术管理组织及相关规章制度结合我院实际情况，医教科拟定了高邮市第三人民医院手术分级管理制度 、 高邮市第三人民医院手术审批制度 、 高邮市第三人民医院院内外会诊制度等相关规章制度，同时根据规范要求对不同职称资格的医生进行手术授权，对三级及特殊手
2、术患者严格履行手术审批制度，对需请上级医院专家会诊的病例进行申报、审批及登记，尽可能将医疗风险降至最低。二、学习相关法律法规及规章制度加强院内文件书写质量及内涵，提高医护人员思想认识，更好的为广大患者服务，我院特组织全院手术科室人员认真学习手术分级管理制度 、 手术审批制度 、 病例书写方案 、 执业医师法 、 侵权责任法等法律法规及规则制度，并进行考核。三、加强检查力度由医教科牵头，护理部、信息科配合，并成立检查小组(具体见附表) ，定期不定期到病案室随机抽查手术病例，对未进行手术审批医师进行通报批评及经济处罚，严重者停止其手术权，杜绝越级及超范围手术；对上级专家来院会诊未进行申报、审批及登
3、记医师，给予通报批评及经济处罚；对外出会诊医师未到医教科备案者，进行通报批评及经济处罚，严重者停止其外出会诊权。四、积极进行二类医疗技术及四类手术申报我院积极响应上级领导部门的号召，及时对我院能开展的二类医疗技术及四类手术进行申报。高邮市第三人民医院2012 年 6 月 4 日高邮市第三人民医院文件邮三卫2012第 18 号 关于成立“医疗技术及手术分级管理检查小组”的决定各科组：为加强医疗机构日常监督管理，规范医疗机构医疗技术临床应用及手术分级管理工作，根据上级主管部门的相关工作要求，我院特成立“医疗技术及手术分级管理检查小组” ，具体如下：组 长： 柏林宏副组长：陈业祥、环 球、陈荣伟成
4、员：王桂武、沈 俊、王海家、赵书金、姚恩东、朱林松、陈秀红、蒋建牛高邮市第三人民医院2012 年 6 月 4 日高邮市第三人民医院手术分级管理制度为加强本院手术管理，确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，根据医疗技术临床应用管理办法 ，结合本院实际情况，特制定如下规定：一、手术分级根据手术的风险性、复杂性和技术难易程度不同，手术分为四级（包括介入、腔镜等各种微创手术）：（一）一级手术：风险较低，过程简单，技术难度低的普通手术。（二）二级手术：有一定风险，过程复杂程度一般，有一定技术难度的手术。（三）三级手术：手术风险较高，过程较复杂，技术难度较大的手术。（四）四级手术：手术风险高，过程复杂
5、，技术难度大的重大手术。二、手术医师分级手术医师应依法取得医师资格证书和医师执业证书 。根据手术医师取得相应的卫生专业技术职务任职资格、受聘的专业技术职务、从事相关专业的年限，手术医师分级如下：（一）住院医师1、低年资住院医师：担任住院医师 3 年以内。2、高年资住院医师：担任住院医师 3 年以上。（二）主治医师1、低年资主治医师：担任主治医师 3 年以内。2、高年资主治医师：担任主治医师 3 年以上。（三）副主任医师1、低年资副主任医师：担任副主任医师 3 年以内。2、高年资副主任医师：担任副主任医师 3 年以上。（四）主任医师三、各级医师手术权限（具体见下表）根据“医师服从医疗机构” 的原
6、则，医疗机构应在本规范限定的或卫生行政部门核定的手术级别范围内，根据对具有不同专业技术职务任职资格的医师开展不同级别的手术进行限定，并对其专业能力进行审核后授予相应的手术权限。（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。（二）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二级手术。（三）低年资主治医师：熟练掌握二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。（四）高年资主治医师：掌握三级手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些四级手术。（五）低年资副主任医师：熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术。（六）高年资副主任医师：在主任
7、医师指导下，开展四级手术，亦可根据实际情况单独完成部分四级手术、新开展的手术和经省级以上卫生行政部门批准的临床试验、研究性手术。（七）主任医师：熟练完成四级手术，开展新的手术，或经省级以上卫生行政部门批准的重大临床试验、研究性手术。四、手术审批管理(一 )常规手术审批1、一级手术：由主治医师审批，并签发手术通知单 。2、二级手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单 。3、三级手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单 ，报医教科备案。4、四级手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单 ，报医教科备案。(二 )特殊手术审批1、凡属下列情形之一的可视作特殊
8、手术：（1）被手术者系外宾、华侨，港、澳、台同胞，特殊保健对象等。特殊保健对象包括高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人等；（2）各种原因导致毁容或致残的；（3）涉及法律风险，可能引起司法纠纷的；（4）同一病人 24 小时内需再次手术的；（5）高风险手术；（6）邀请外院医师参加手术者的；（7）人体器官移植手术；（8）虽已广泛应用于临床，但在本院属首次开展的手术；（9）重大的新手术以及临床试验、研究性手术；（10）卫生部和省卫生厅有其他特殊技术准入要求的。2、特殊手术须组织科内讨论，填写手术审批申请单 ，经科主任签署意见，报医教科审核、院领导审批后，由高年资副主任医师以上人员签发手术
9、通知单 。3、第（4）种情形的特殊手术，如在非正常工作时间或病情危急的情况下，先组织科内讨论，经科主任签署意见并向医教课、院领导汇报，经批准同意后先行手术，术毕 24 小时内补办手续。4、第（8）种情形的特殊手术，须组织科内讨论，填写手术审批申请单 ，经科主任签署意见，报医教科审核、院领导审批并报登记机关备案后，由高年资副主任医师以上人员签发手术通知单 。5、第（9）种情形的特殊手术，需报经省级以上卫生行政部门组织的论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。（三）在医师执业证书注册地点外开展手术的，需按执业医师法有关规定或医
10、师外出会诊管理暂行规定的要求执行。外藉医师的执业手续按外国医师来华短期行医暂行管理办法有关规定执行。（四）在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。（五）手术审批、通知等实施信息化管理的医疗机构，应采用电子签名；未实行电子签名的，应打印出纸质手术审批申请单 、 手术通知单 ，按照审批、通知程序规定履行相应的手写签名手续。 高邮市第三人民医院医师外出会诊管理制度1、外出会诊医师资质：我院注册执业医师同时具有副主任及以上职称者、经医院医教科批准登记后（非行政时间由医院总值班批准），方具有外出会诊的资格。其他人员不得擅自
11、外出会诊。2、审批程序：会诊邀请机构应向我院医教科发出书面会诊函。内容包括：拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师、会诊目的、理由、时间等情况，并加盖邀请医疗机构公章。特殊情况可用电话提出会诊要求，但应及时补办书面手续。批准外出会诊后，及时通知科室负责人安排会诊人员。个人收到会诊邀请函时应及时报科主任及医教科审批，经审批同意、登记后方可外出会诊。非行政时间可报告总值班。3、会诊汇报：会诊结束后填写医师外出会诊记录，并在 2 个工作日内将会诊邀请单、会诊记录交医教科留存、备案。4、医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作时，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊；发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条
12、件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全时，应当建议将该患者转往具备收治条件的医疗机构诊治。5、处罚：凡未经医院获准或不具备会诊资质的人员外出会诊，或在会诊过程中违反国家相关规定而导致的各种后果由个人自负。对医院声誉造成不良影响者将给予相应的经济和行政处罚。6、会诊补助：医院给予会诊医师 100200 元/ 次补助。7、未尽事宜参考卫生部医师外出会诊管理暂行规定。高邮市第三人民医院医师邀请外院专家会诊管理制度1、会诊对象A、本院不能解决的疑难病例。B、患方要求，主管医师、科主任同意。2、会诊程序A、主管医师填写高邮市第三人民医院邀请院外专家会诊申请单，并充分告知患者或其家属会诊相关事宜。
13、B、科主任签字后向医教科递交申请单。C、经医教科与有关医院联系，确定会诊时间。D、会诊由科主任、医教科科长或业务副院长主持。E、会诊完毕后，请院外专家填写高邮市第三人民医院院外专家会诊记录单，一式两份（可复印），原件夹入病历中、复印件医务科归档备案。3、需转外院会诊者，经本科室主任审签，医教科批准，主管医师持申请单（加盖医教科公章后）和记录单陪同前往会诊。高邮市第三人民医院现开展的手术目录外科 骨伤科 妇产科膀胱 Ca 等离子电切术 半髋置换术 子宫内膜 Ca 根治术前列腺等离子电切术 股骨头置换术 食道 Ca 根治性手术 全髋置换术 贲门 Ca 根治性手术 胃 Ca 根治性手术 直肠 Ca
14、根治性手术 四类阴茎 Ca 根治性手术 肝修补术 椎间盘切除术 阴式子宫切除术小肠修补术 股骨粗隆骨折切开内固定术 腹腔镜子宫切除术肾切除术 胫腓骨骨折切开内固定术 子宫切除术脾切除术 髌骨骨折切开内固定术 腹腔镜附件切除术腹腔镜肾囊肿切除术 内外踝骨折切开内固定术 乳房 Ca 根治术，单侧甲状腺腺瘤切除术 肱骨骨折切开内固定术 腹腔镜精索静脉高位结扎术 尺桡骨骨折切开内固定术 腹腔镜胆囊切除术 股骨颈骨折内固定术 三类胆囊切除，胆总管切开取石术 脊柱压缩性骨折切开内固定 术输尿管成形术 距骨骨折切开内固定术 膀胱颈成形术 跟骨骨折切开内固定术 肠切除术 掌骨骨折切开内固定术 腹股沟管疝修补术
15、 指骨骨折切开内固定术 锁骨骨折切开内固定术 肩锁关节脱位切开内固定术 颅内血肿清除术 附件切除术颅骨修补术 子宫次全切除术睾丸切除术 肾囊肿切除术 精索静脉高位结扎术 膀胱镜下碎石术 膀胱部分切除术 胆囊切除术 输尿管切开取石术 二类肠系膜修补术 乙状结肠造瘘术 内固定解除术 无痛人流术阑尾切除术 尿道内阜术大隐静脉切除术 输卵管结扎术一类混合痔 肛瘘切除术 膀胱镜检查 膀胱造瘘 高邮市第三人民医院手术资质统计表科别 姓名 性别 文化程度 参加工作时间 技术职称 医师年资 开展手术类别柏林宏 男 本科 86.08 正高 四类、三类、二类、一类陈业祥 男 本科 92.08 副高 高年资 四类（部分）、三类、二类、一类华 峰 男 本科 03.08 主治 低年资 二类、一类王海家 男 本科 97.08 主治 高年资 三类、二类、一类葛晓伟 男 本科 01.08 主治 低年资 二类、一类孟宏春 男 大专 05.08 主治 高年资 三类、二类、一类陈昌贵 男 本科 97.08 主治 高年资 三类、二类、一类朱 献 男 本科 98.09 主治 高年资 三类、二类、一类外科秦明新 男 大专 84.08 主治 高年资 三类、二类、一类骨科 环 球 男 本科 86.08 副高 低年资 三类、二类、一类
