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1、医院感染病例上报管理规定鉴于我院临床科室某些医生对感染病例上报的责任心不强，经常出现漏报甚至不报现象，我院感染病例漏报情况普遍，漏报率很高，难以通过医院等级评审检查的要求，经医院感染委员会研究决定，特制订以下管理规定。1、我院医生必须按要求如实完整填写医院感染病例登记表。2、医院感染病例由报告人 24 小时内填表报告医院感染管理办公室。报告人必须是病人经治医师。3、医院感染管理办公室发现院感流行趋势，应于 24 小时内报告主管院长和医务科。4、医院调查证实出现医院感染流行和爆发时，应于 24 小时之内报告当地卫生行政部门。5、对于漏报或者不报感染病例的医生，一经查实，按每份病例 50元扣当事人
2、当月奖金。 注：以上规定自颁布之日实行。医院感染管理办公室2006 年 8 月 15 日关于强化门诊医疗质量管理的规定为了进一步地提高门诊医疗质量，达到三级优秀医院的管理标准，依据传染病防治法 、 执业医师法和病历书写管理规定 ，结合医院的实际情况特作如下规定：1、门诊各级医生必须按规定填写门诊日志，门诊部将把门诊日志登记病人数和挂号卷数通报给财务科作为考核医生工作量的依据，同时与奖金分配挂钩（门诊日志登记病人数由分诊护士统计） 。2、门诊各级医生必须按规定书写门诊病历、处方和检查申请单，实行首诊负责制。医务科、门诊部及药剂科将每天抽查门诊病历、处方和检查申请单，每周在医院内网上公示医疗文书书
3、写不规范的人员名单，并要求其限期（自公布之日起一周内）到指定部门进行修改。对逾期不修改者扣罚奖金（每一张不合格处方扣 20 元，每一份不合格病历扣 50元，每一张不合格检查申请单扣 20 元） 。3、检验科、放射科每天将需要报疫情的阳性结果通报给门诊办公室，由门诊办公室通知首诊医生按规定做好疫情报告，对逾期不报者，每人次扣奖金 50 元。此规定至公布之日起执行医务科 门诊部2006 年 7 月 24 日首诊负责制度一、门诊患者挂号后，接诊医师应本着对患者高度负责的精神，详细询问病史，做好全面检查，如在诊断和处理上有困难时，应及时请上级医师协助诊查。二、首诊医师、护士必须具有高度的责任心和全心全
4、意为患者服务的思想，工作作风严谨，对病员认真负责、主动热情，把好医疗质量关，做好急诊抢救工作。三、急诊患者就诊，先由急诊科护士根据患者病情进行分诊、挂号，并在病历上记录就诊时间。发烧患者要测体温，危急病人要迅速送至抢救室，组织人员进行抢救。四、首诊医师对就诊病员必须详细询问病史。对外伤、病情复杂、科室间的“临界患者” ，首诊科室接诊后应进行详细检查，处理确有困难时，可邀请有关科室会诊，被邀请会诊人员应随叫随到，通力合作，进行抢救；如系转科病人，应做好交接班工作，任何人不得以任何借口推诿病人，否则对其产生的不良后果应负主要责任。五、如需留急诊科室观察时，要建立留观病历，医师要及时开出医嘱，通知护
5、士执行。在留观期间，医护人员要定时巡视病人，记好病程记录，对疑难病例要及时请科主任或专业组医师协助诊治。六、首诊医师要按急诊病历要求，认真写好病历，内容要力求完整，重点突出，字迹清楚。准确记录接诊时间及上级医师对病人的诊断和治疗意见。七、严格交接班制度，医护人员要坚持床边交接班制度，做好交接班记录。八、对疑难、复杂、科室间的“临界患者” ，首诊医师应首先完成体格检查和病历记录，而后邀请有关科室会诊或转科。九、会诊科室必须安排高年资医师会诊，认真检查后，如不属本科疾病应写好会诊记录和拟诊意见，请病人回原首诊科室进一步检查处理。十、病情涉及到两科以上的病人，如需住院治疗，应根据病人的主要病情收住院
6、，如有争议，由医务科根据病情决定。科室不得拒收病人，凡因拒收造成的医疗差错事故，由拒收科室和当事人承担责任。十一、凡因擅离岗位、敷衍马虎、不负责任、相互推诿而造成医疗差错和事故，要追究责任，严肃处理。十二、病人挂上与本科无关的号，接诊医师应给予认真处理，同时热情向病人讲明，如有诊治困难，首诊医师签字到挂号室退号，另挂有关科号就诊。三级医师查房制度一、三级医师（科主任、主任医师、副主任医师）查房每周 12次，应有二级医师（副主任医师、主治医师） 、一级医师（主治医师、住院医师） 、进修实习医师、护士长及有关人员参加，查房一般在上午进行。二级医师查房每日 12 次，应有一级医师、进修实习医师及有关
7、人员参加；对新病人首次查房应在患者入院后 24 小时内完成，对危重患者随时查看。一级医师查房每日至少 2 次。二、对危重、急诊病人，一级医师应随时观察病情变化并及时处理，并向上级医师汇报，必要时可请二级医师、三级医师临时检查患者。三、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、影像学资料、各项有关检查报告及所需的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前的病情并提出需要解决的问题。三级或二级医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。同时应注意保护性医疗原则。四、护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合
8、实际教学。五、查房内容：1、三级医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、危重病人的诊断、治疗计划；对抢救患者负责组织和主持会诊、抢救；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；检查医嘱、病历、护理质量，考核下级医师的理论和技能水平；听取医师、护士对诊断治疗及护理的意见；进行必要的教学工作。2、二级医师查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的病人进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病人的陈述；检查批改病历并纠正其中错误的记录；了解病人病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定会诊、转科出、转院问题。3、一级医
9、师查房，要求重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的病人，同时巡视一般病人；检查化验报告单，分析化验结果，阅读影像学资料，提出进一步检查和治疗的意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病人饮食情况；主动征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。六、院领导以及各职能科室负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病人治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决。七、每次查房后应及时详细将查房情况、病人的生命体征和主要的阳性体征及其变化，以及有鉴别意义的阴性体征和分析及下一步处理意见，记录于病程记录之内。疑难病例讨论制度一、凡遇疑难病例，入院 3 日内未
10、能确诊，应及时组织全科人员进行讨论，明确诊断及治疗方案；7 日内仍未确诊或疗效不确切，应组织全院相关专业人员进行讨论，也可邀请外院有关专家参加。二、疑难病例讨论时，科内讨论要由三级医师或二级医师主持召开讨论会，全院讨论时应由科主任主持。科室全体医师、护士长及责任护士参加，必要时医务科人员参与讨论。三、疑难病例讨论内容包括病情分析、诊断意见、进一步检查意见、治疗方案、疗效分析以及预后评估。四、经治医师应积极准备有关资料，认真汇报病史、体检、检验检查结果，明确提出讨论目的，并在疑难病例讨论本上记录讨论的详细内容。参与讨论人员应认真审核病史及体检资料，依据专业知识发表意见，并对讨论内容保密。五、经治
11、医师在讨论结束后应按要求书写疑难病例讨论记录 ，讨论意见栏中只记录讨论结果的综合意见，不记录每个人的发言意见。主持医师审阅、修改并签名，保存于病历中。六、讨论结束后，由该患者的二线医师（责任组长）按照讨论最终意见，负责对患者及其近亲属解释病情、治疗方案和预后。会诊、转科、转院制度根据市场经济对医疗服务的要求，为了确保医疗质量，提高工作效率，现对会诊、转科、转院事宜制订以下规定：一、院内会诊（一）科间会诊：1、凡遇疑难、危急病例，需其他科室协助诊治者，应及时申请会诊。2、会诊由经治医师提出，填好会诊单，写出病情摘要、会诊目的，二线医师审阅签字后由病区护士送至被邀请会诊科室。重大抢救应及时向医务科
12、报告。3、平诊会诊应邀医师于 24 小时内完成会诊；急诊会诊应在收到会诊单后 10 分钟内到达会诊科室进行会诊；抢救危急病人的会诊可先电话联系，再补写会诊单，被邀会诊医师应在接到电话后立即前往会诊科室。4、对于部分有特殊要求的患者，可采用限时会诊，会诊单上注明“限时会诊”字样，被邀会诊医师应在接到会诊单后 8 小时内完成会诊。5、会诊完毕会诊医师应写好会诊记录。应提出明确会诊意见及处理方案，如遇不能处理的病例应及时请示上级医师协助，不得敷衍草率处理。6、平诊会诊及限时会诊由副主任医师以上人员会诊（或科主任认可的高年资主治医师） ；非行政班时间的急会诊，先由值班医师会诊（包括门诊科间会诊） ，如
13、遇不能解决的问题，由会诊医师报告本科上级医师或科主任解决。（二）多科会诊：1、由该病区二线医师提出，科主任同意，报医教科批准，科主任确定会诊时间，通知被邀请科室高年资主治医师以上人员参加，并主持多科会诊。2、会诊由经治医师陪同并详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。（三）院外会诊1、邀请院外专家会诊的范围：（1）经院内会诊，确属我院不能解决的疑难危重病例，而患者转院存在各种困难，科室主任认为有必要邀请院外专家会诊的病例；（2）患者明确要求邀请院外专家会诊的病例；2、科室必须向接受会诊的患者或患者代理人明确说明会诊目的和相关事项，必须有患者本人或患者代理人书面签字认可。3、院外会诊由科主任向
14、医务科提出申请，并填写院外会诊申请单，并写明病情摘要、会诊目的及邀请对象、会诊时间等项目。4、医务科在接到科室院外会诊申请后，对申请进行审核，并在 2小时内报分管副院长审批。5、在分管副院长批准后，由医务科与有关医院相关部门（医务处）联系，确定会诊人员及时间，申请科室指派人员接送会诊医师。6、院外会诊由医务科或由科室主任主持，重大会诊须分管副院长参加。7、会诊专家所需的交通、住宿、餐饮等由科室负责联系安排，其费用由接受会诊的患者承担。8、会诊专家的劳务费（含其个人所得税，劳务费的 20）由接受会诊的患者支付，缴入住院费用之中，患者科室开具收费单并记帐后送医务科，医务科将税后部分劳务费从医院财务
15、科领出，交付给会诊专家所在医院，其个人所得税由医院代缴。9、会诊专家的劳务费参考省内同级医院的标准执行，大致参考范围为非手术会诊 5001000 元，手术会诊 10002000 元，此金额不含个人所得税。待物价部门制订统一标准后按照标准执行。2、转科、转院（1）会诊后，确需转科者，被邀会诊科室应积极解决，妥善安排，平诊患者在 2 天内转入，急诊病人应及时转入（无床时加床） 。转科病人应在规定时间内及时书写“转出” 、 “转入”记录。（2）危重病人转科时，应有医护人员护送。（3）确定患者转往外院，应采用慎重态度，先经科内讨论，提出转院理由，科主任签署意见，报医教科和分管院领导批准后，方可联系转院
16、事宜。重危患者抢救制度一、重危患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或（正）副主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医教科、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。二、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。三、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执行。四、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。五、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对
