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1、98-04-43-25A郵政劃撥儲金支票戶停止領用支票申請書本帳戶自民國 年 月 日起停止使用劃撥儲金支票，所簽發之支票均已兌付，茲繳還作廢及剩餘空白支票自第 號至第 號止共 張。嗣後倘有提出本戶支票領取現款或交換情事發生，本人願負完全責任。帳號： （請加蓋原留印鑑）戶名：電話：地址：付 款 局 票 據 交 換 局印證欄 本 申 請 書 請 填 寫 一 式 2 份 ， 由 票 據 交 換 局 受 理， 以 交 易 代 號 0305-29 建 儲 匯 壽 險 專 用 章 儲 匯 壽 險 專 用 章檔 後 ， 第 1 份連同領用支票約定書併釘存查，第 2 份(寄) 交 主 管 主 管 儲戶收執。
2、本 申 請 書 如 由 付 款 局 受 理 時 ， 請 將收 回 之 空 白 支 票 以 0612 或 0642 交 易作 廢 後 ， 併 同 2 份 申 請 書 核 轉 票 據 交 換 局 辦 理 。 第 1 份：由票據交換局留存 1 06.03.網 路 版 98-04-43-25A郵政劃撥儲金支票戶停止領用支票申請書本帳戶自民國 年 月 日起停止使用劃撥儲金支票，所簽發之支票均已兌付，茲繳還作廢及剩餘空白支票自第 號至第 號止共 張。嗣後倘有提出本戶支票領取現款或交換情事發生，本人願負完全責任。帳號： （請加蓋原留印鑑）戶名：電話：地址：付 款 局 票 據 交 換 局(裁切線) 儲 匯 壽 險 專 用 章 儲 匯 壽 險 專 用 章第 2 份：帳戶收執聯 106.03.網 路 版 主 管 主 管
