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1、C 1104陕 西 省 建 筑 工 程 施 工 质 量 验 收 技 术 资 料 统 一 用 表工程质量控制资料表专业 建筑与结构 资料名称 施工记录（地基部分）004分层回填现场抽样试验点位示意图陕 ZKZ-010404单 位 工 程 名 称 铜 川 新 区 秦 岭 小 区 21#住 宅 楼 土 方 施 工 单 位 中 国 有 色 金 属 工 业西 安 岩 土 工 程 公 司填方所在工程部位 灰 土 垫 层 第 一 层 回 填 土 类 别 3:7 灰 土91.225m21.64m 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 取 样 编
2、号施 工 单 位 参 加 人 员 监理（建设）单位参加人员施 工 班 组 长年 月 日质 检 人 员年 月 日审 核 人 员年 月 日专 业 技 术 人 员年 月 日 年 月 日施 工 单 位 专 业 技 术 负 责 人 ：年 月 日监 理 工 程 师 （ 建 设 单 位 项 目 技 术 负 责 人 ） ：年 月 日陕西省建设工程质量安全监督总站编印PC 1104 陕 西 省 建 筑 工 程 施 工 质 量 验 收 技 术 资 料 统 一 用 表工程质量控制资料表专业 建筑与结构 资料名称 施工记录（地基部分）004分层回填现场抽样试验点位示意图陕 ZKZ-010404单 位 工 程 名 称
3、铜 川 新 区 秦 岭 小 区 21#住 宅 楼 土 方 施 工 单 位 中 国 有 色 金 属 工 业西 安 岩 土 工 程 公 司填方所在工程部位 灰 土 垫 层 第 二 层 回 填 土 类 别 3:7 灰 土91.225m21.64m 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 取 样 编 号施 工 单 位 参 加 人 员 监理（建设）单位参加人员施 工 班 组 长年 月 日质 检 人 员年 月 日审 核 人 员年 月 日专 业 技 术 人 员年 月 日 年 月 日施 工 单 位 专 业 技 术 负 责 人 ：年 月 日监 理 工
4、 程 师 （ 建 设 单 位 项 目 技 术 负 责 人 ） ：年 月 日C 1104陕西省建设工程质量安全监督总站编印P陕 西 省 建 筑 工 程 施 工 质 量 验 收 技 术 资 料 统 一 用 表工程质量控制资料表专业 建筑与结构 资料名称 施工记录（地基部分）004分层回填现场抽样试验点位示意图陕 ZKZ-010404单 位 工 程 名 称 铜 川 新 区 秦 岭 小 区 21#住 宅 楼 土 方 施 工 单 位 中 国 有 色 金 属 工 业西 安 岩 土 工 程 公 司填方所在工程部位 灰 土 垫 层 第 三 层 回 填 土 类 别 3:7 灰 土91.225m21.64m 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 取 样 编 号施 工 单 位 参 加 人 员 监理（建设）单位参加人员施 工 班 组 长年 月 日质 检 人 员年 月 日审 核 人 员年 月 日专 业 技 术 人 员年 月 日 年 月 日施 工 单 位 专 业 技 术 负 责 人 ：年 月 日监 理 工 程 师 （ 建 设 单 位 项 目 技 术 负 责 人 ） ：年 月 日陕西省建设工程质量安全监督总站编印P
