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1、临床医院感染管理小组职责组成人员：医疗科主任、负责医生、护士长及兼职监控护士。一、在科主任领导下负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。二、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。三、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。四、督促本科医师提高选用抗菌药物前相关标本的送检率，根据细菌培养和药敏试验结果和抗菌药物的特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应等，按照抗菌药物非限制使用、限制使用、特殊使用三类分级管理原则，合理使用抗菌药物。五、督促本科室人员执行无
2、菌操作技术、消毒隔离制度和手卫生规范。六、做好对保洁员、配膳员、陪护、探视者的医院感染管理。临床科室医院感染兼职监控医师职责：一、在科主任领导下，负责本科室医院感染监测和医院感染调查。二、对本科室医、护、技人员进行预防，控制医院感染知识的培训。三、随时了解本科病人医院感染情况，发现或可疑医院感染病例，督促管床医师及时送病原学、药敏培养及有关检查，并及时填报医院感染登记表。四、经常督促本科室医师的无菌技术操作、消毒隔离制度的执行和手卫生规范。五、发现医院感染流行趋势或医院感染暴发时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助医院感染专业人员调查病因，寻找感染源和感染途径治疗病人，并采取积极有效的
3、预防控制措施。临床科室医院感染兼职监控护士职责：一、协助护士长负责本科室护理人员预防控制医院感染知识学习教育。二、参加本科室医院感染管理质量考评检查，并将检查情况及时向科主任、护士长汇报及向全科反馈。三、督促本科室人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离制度和手卫生规范。四、定期进行医院感染卫生学监测和紫外线监测，并做好登记留存备查。五、及时了解本科室病人医院感染情况，发现或可疑医院感染病例时，积极协助配合医师查找感染源和感染途径并采用预防控制措施。六、做好本科室医务人员职业暴露与职业防护，及时填报本科室医务人员职业暴露报告卡、登记表及职业暴露后处理。七、在选用抗菌药物时应根据药物作用，配伍禁忌和配
4、制要求，准确执行医嘱，并观察病人用药后的反应，配合医师做各种标本的留取和送检工作。医务人员在医院感染管理中应履行的职责一、严格执行无菌技术操作规程和手卫生规范等医院感染管理的各项规章制度。二、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。三、掌握医院感染诊断标准。四、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按传染病防治法的规定报告。五、参加预防、控制医院感染知识的培训。六、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防针刺伤和锐器伤。抗菌药物临床应用指导小组
5、职责一、为促进临床合理使用抗菌药物，规范医务人员用药行为，根据卫生部医院感染管理办法 、 抗菌药物临床应用指导原则 ，成立医院抗菌药物临床应用指导小组，小组成员均由医院感染管理科、内科、外科、妇产科、儿科、感染性疾病科、药剂科、检验科等相关专家教授组成。二、定期到临床各病区（科室）进行医院感染临床查房，主要查看病人、病历，了解科室病原学送检，细菌培养及耐药性监测，与医师进行交流，研讨本科室在抗菌药物治疗性用药、预防性用药的情况，是否按照抗菌药物非限制性、限制性与特殊使用分级原则实施，为临床医师合理使用抗菌药物提供意见和建议。三、对危重病人、疑难病人抗菌药物的使用进行指导。四、定期召开小组会议，
6、将临床查房的情况汇总，并以书面的报告通过周会或医院感染通讯等向全院反馈。医疗废物管理相关人员职责1、熟悉国家相关的法律、法规、规章和有关规范化文件的规定，熟悉医院制定的有关医疗废物管理的规章制度，工作流程和各项工作要求。2、掌握医疗废物分类中的相关安全知识、专业技术、职业安全、卫生安全防护等知识。3、掌握医疗废物分类收集、运送暂时贮存的正确方法和操作程序。预防被医疗废物刺伤、操作等伤害及发生后的处理措施。4、掌握发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故发生时的紧急处理。医疗废物监督管理职责一、医疗感染管理科与后勤处负责指导、督导、检查医疗废物分类收集、运送、暂贮存及处置过程中的各项工作及职业卫生
7、安全防护。二、负责组织医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故发生时的紧急处理工作。三、负责组织有关医疗废物管理人员培训工作。四、后勤处应派专人负责有关医疗废物登记，登记内容应当包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、最终去向以及经办人签名等，登记资料至少保存 3 年。鄂州市中心医院医院感染监测报告制度一、医院感染管理科和全院医务人员必须执行医院感染监测报告制度。二、医院感染管理科每月进行前瞻性与回顾性医院感染发病情况的监测，科室每天应认真填报医院感染病例登记表，报告科室医院感染发病情况，医院感染管理科及临床重点部门（科室）定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测、及时汇总分析监
8、测结果，若发现问题制定相应的控制措施，并督导实施。三、发生医院感染流行和暴发趋势时，临床科室应及时报告科主任、医务处及医院感染管理科，经医院感染管理科调查证实发生以下情形时（5 例以上疑似医院感染暴发；3 例以上医院感染暴发）应当于 12 小时内向鄂州市卫生局报告，并同时向市疾病预防控制中心（CDC）报告。四、医院感染管理科专业人员必须在第一时间赶到事发现场，及时进行流行病学调查分析，并提出控制措施。五、相关临床科室应积极协助调查，及时找出原因，并对感染病人实施隔离及采取相应的消毒措施，切断感染源和传播途径。六、确定为传染病和烈性传染病的医院感染病例时，应严格按照传染病防治法及有关规定、要求进
9、行管理以及报告。鄂州市中心医院医院感染继续教育制度一、培训目的1. 有效预防控制医院感染。2. 提高医务人员消毒隔离、无菌技术操作和职业安全意识。3. 不断提高更新医务人员医院感染知识和技术水平。二、培训人员全院医师、护士、技术人员、管理人员及后勤人员（可根据各类人员不同知识结构和职责各有侧重） 。三、培训时间1. 医院感染管理专业人员必须每年参加一次国家级的医院感染管理专业教育，学习时间不得少于 15 学时。2. 医务人员及相关管理人员每年学习时间不得少于 6 学时。四、培训内容1. 职业道德规范，国家有关医院感染的法律、法规、规范、标准、规章制度等。2. 预防控制医院感染的目的意义。3.
10、医院感染概论。4. 医院感染诊断标准及医院感染监测。5. 消毒隔离无菌技术操作知识与进展及其在医院感染预防控制中的应用。6. 侵入性操作及相关医院感染的预防。7. 重点科室医院感染管理。8. 消毒灭菌新进展。9. 消毒剂合理使用与浓度监测。10. 新发传染病的防治。11. 临床抗菌药物合理使用与细菌耐药监测。12. 临床微生物在医院感染中的作用。13. 医院多重耐药菌感染预防与控制。14. 一次性医疗器械和器具的医院感染管理。15. 医院感染统计学与经济学管理。16. 医院感染微机化管理。17. 内窥镜清洗消毒及医院感染控制。18. 口腔器械清洗消毒与医院感染管理。19. 医务人员手卫生。20
11、. 医务人员医院感染与职业安全。21. 其它。五、培训方法形式多种多样，培训班、研讨班、专题讲座、论坛及学术报告、观看录像、参观、医院感染通讯、考核、考试等。鄂州市中心医院医院感染暴发报告控制制度一、加强医院感染监测及在职教育，提高医务人员医院感染意识，及时发现医院感染的暴发苗头。二、充分发挥各临床科室医院感染监控小组的作用，建立医院感染报告制度，对疑似传染病，尤其是传染性强的即使发生 1 例，应迅速报告医务部、医院感染管理科和保健科，对一些常见医院感染或少见病原菌引起的医院感染，如在短时间内同一病室（或病区内）同时或连续发生 2 例以上时应及时报告医务部和医院感染管理科。三、发现可疑同种或同
12、源病例 3 例及 3 例以上应在当天报告医院感染管理科（新生儿应在 6 小时报告） 。四、临床科室当疑有医院感染暴发时，该科室医院感染监控小组兼职监控医生、护士应积极配合医院感染管理科进行流行病学调查和执行预防控制措施。经医院感染管理科调查证实发生以下情形时（5 例以上疑似医院感染暴发；3 例以上医院感染暴发。 ）应当于 12 小时内向鄂州市卫生局报告，并同时向鄂州市疾病预防控制中心（CDC）报告。市卫生局接到报告后，应当于 24 小时内逐级上报至省级卫生行政部门。省级卫生行政部门确认发生以下情形的，应当于 24 小时内上报卫生部， 。5 例以上医院感染暴发。由于医院感染暴发直接导致患者死亡；
13、由于医院感染暴发导致 3 人以上人身损害后果。医院发生以下情形时，应当按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行） 的要求进行报告，在 2 小时内向市卫生局报告，并同时向鄂州市疾病预防控制中心（CDC）报告。市卫生局确认后应在 2 小时内逐级上报至省卫生行政部门，省卫生行政部门确认发生以下情形的，应当在 2 小时内上报卫生部。10 例以上的医院感染暴发事件；发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。五、一旦发生医院感染暴发，医院感染管理科专业人员应迅速赶到现场，查明病原，及时治疗，并采取预防控制措施，减少患者死亡，并积极配合有关科室（部门）
14、寻找流行线索。六、加强行政管理，成立突发公共卫生事件领导小组，并组织有关专家、教授对患者进行抢救、治疗和护理。七、通过切断传染链，控制医院感染的暴发，达到预防医院感染的暴发和流行。鄂州市中心医院抗感染药物管理制度一、医院感染管理科、药剂科负责医院抗感染药物临床应用与监测，并定期向全院提供相关信息。二、临床抗感染药物指导小组，负责全院抗感染药物应用的指导、咨询工作。三、检验科定期（每年 12 次）向临床公布常见病原菌，药敏试验及细菌耐药性监测结果，为合理使用抗菌药物提供依据。四、临床医师应提高病原学送检率，应根据细菌培养和药敏试验结果合理选用抗菌药物。五、开展抗感染药物临床查房，及时了解各临床科
15、室抗感染药物使用情况，并将抗感染药物合理使用纳入医院医疗质量和综合目标考评。 六、根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应等将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。七、加强抗菌药物临床应用的管理，根据卫生部抗菌药物临床应用指导原则制订医院抗菌药物临床应用管理文件汇编 ，监督、指导临床抗菌药物的合理使用，并将抗菌药物合理使用纳入医疗质量和综合目标管理体系。七、护士应根据各种抗感染药物的药理作用，配伍禁忌和要求，准确执行医嘱，并仔细观察病人用药后反应及作相应处理，配合医师准确留取各种标本及送检。八、药剂科对未按照抗菌药物分级管理的医师，有权提出暂停使用抗菌药物建议。鄂州
16、市中心医院多重耐药菌感染预防和控制措施一、遵守无菌技术操作规程在诊疗护理操作过程中必须严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。二、加强医院环境卫生管理收治多重耐药菌感染患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、医疗设施表面，须由保洁员用含氯消毒剂每天进行清洁和擦拭消毒。使用过的抹布、拖布必须消毒处理。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应增加清洁和消毒次数。三、加强抗菌药物合理使用管理严格按照抗菌药物临床应用指导原则和医院抗菌药物临床应用管理文件汇编要求，严格执行抗菌药物分级使用管理制度和抗菌药物临床应用预警机制。合理使用的前提是要依据病原学药敏结果，同时严格按照权限开处方，联合用药以及使用万古霉素、广谱头孢菌素、碳青霉烯类等必须严格掌握用药指征。避免由于抗菌药物的滥用而导致耐药菌的产生。四
