门诊病历书写范例

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1、门诊病历书写范例咽异物目的：掌握咽异物的种类和常见位置。掌握咽异物的取出方法。要求：能够熟练诊治咽异物患者。能够掌握取咽异物的常见方法。实习重点：掌握咽异物的常见位置和间接喉镜下寻找咽异物的方法。掌握间接喉镜下和纤维喉镜下取异物的方法。实习难点： 实习同学通常对间接喉镜检查法的掌握不够熟练。诊治要点：一般有明确的异物食入史。吞咽疼痛。治疗要点：取出异物。进入咽旁或咽后间隙时可手术取出。门诊病历：咽异物xx 年 xx 月 xx 日食鱼后咽部异物感 3 小时患者 3 小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。PE：双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异

2、物一个。咽后壁无充血，舌根会 厌谷犁状窝等部位未见异物。Imp:咽异物R：取出异物签名：xxx食道异物目的：掌握咽异物的种类和常见位置。掌握咽异物的取出方法。要求：能够熟练诊治食道异物患者。了解取食道异物的常见方法。能够正确进行宣教。实习重点：了解食道异物停留的常见位置。了解食道异物的临床表现和钡餐检查法。了解食道异物的并发症。实习难点：无诊治要点：一般有明确的异物食入史。吞咽疼痛。吞咽困难。X 线平片或钡餐检查可有透光或不透光影。治疗要点： 食道镜取出异物。手术取异物。门诊病历：食道异物xx 年 xx 月 xx 日食枣后胸骨后痛 3 小时患者 3 小时前食枣时不慎将枣核咽下，当 时即觉胸骨后

3、疼痛。患者试图大口进食馒头，但觉不能咽下，大量喝水后方将 馒头咽下。患者胸骨后疼痛持续存在而急诊来院。PE：扁桃体无红肿，间接喉镜下下咽未见异物。声门所见无异常。急诊食道钡餐：食道光滑无梗阻，中段可 见钡剂中有 1 厘米大小透光影。Imp:食道异物R：内镜下异物取出术留观，注意有无胸痛禁食禁饮一天抗生素静脉补液签名：xxx急性会厌炎XX 年 XX 月 XX 日 XX 时 XX 分咽痛 5 小时患者因着凉，今天晨起时 自觉咽部疼痛。 2 小时前患者感到咽痛加 剧，1 小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时 感到乏力，畏寒。没有发热，没有呼吸困难。PE：T 380C P100 次/分 R34 次

4、/分 B.P 130/80mmHg呼吸平稳。鼓膜无充血无穿孔， 标志清晰。各鼻甲无肿胀，双中鼻道无 脓涕无新生物。张口无受限，口臭明 显，口腔 较多分泌物畜流。扁桃体 I 度大，表面无 伪膜。咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。无声嘶，无喉鸣。会厌充血，高度肿胀呈球形。声门无法窥及。颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压 痛。诊断：急性会厌炎R： 1留观，密切观察呼吸及生命体征2向上级医师汇报3静脉点滴抗生素及激素4床旁备气管切开包5病情平稳后行血常规检查签名：xxx急性咽炎2004.11.25咽痛伴吞咽痛 X 天。 发病来无发热、头痛，无张口困难。即往史：无糖尿病、高血压史，无 药物过敏史P

5、.E：一般情况可。体温不高。耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无 红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽 隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体 1 度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。喉：会厌正常，双室带对 称，双声 带无充血肿胀、运动好。颈部淋巴结：右颌下可及一 1.0X2.0cm 肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。Imp：急性咽炎R：1、含片：草珊瑚含片 20# / 1# Tid2、抗生素：泰力特 0.25 X 6# / 0.25 Qd3、中药清热

6、解毒：双黄连 10 支 X 2 盒/ 1 支 Tid签名：xxx 喉外伤XX 年 XX 月 XX 日 ENT-HNS主诉：车祸后声嘶、痰中带 血一天，伴喉部疼痛，呼吸困 难，活动时加重R：一般情况可，神志 清除。血 压：110/70mmHg喉及下咽：间接喉镜下见舌扁桃体无肿大，喉粘膜 肿胀充血，会厌粘膜充血，左声带黏膜撕裂并向中线侧膨隆，未见活 动性出血，活 动受限。右侧声带充血，运动可。声门裂 3-4mm。双侧梨状窝黏膜光滑，形态正常，未见分泌物潴留及新生物。颈胸部：颈部肿胀，颈前偏左可 见直径约 5cm 之瘀斑，皮下气肿，喉外形破坏，可触及喉软骨骨擦感。气管，甲状腺，颈部淋巴结无法触及。呼

7、吸困难，吸气 时可闻及喉鸣音，胸骨上窝吸气时稍凹陷。 耳：耳廓无畸形，外耳道通畅，双侧鼓膜完整，半透明， 标志清，光锥存在，双侧乳突无压痛。音叉试验无异常。鼻：外鼻无畸形，鼻翼扇动，前庭无疖肿。双侧鼻腔粘膜无水肿，鼻中隔无明显偏曲，下鼻甲无充血肿大，中鼻甲无水 肿，中鼻道无分泌物及新生物，嗅裂及鼻底无分泌物及 脓涕。口腔：上下列牙整齐无缺损，无 龋齿。牙 龈黏膜光滑无出血，肿胀及脓性分泌物。舌体不大，口底黏膜光滑，未见新生物。舌下腺，颌下腺，下颌下腺管口黏膜光滑，无肿胀，未触及肿大。鼻咽：间接鼻咽镜下见鼻咽顶光滑，双 侧咽鼓管口及圆枕对 称，无分泌物及新生物，双侧咽隐窝存在，无新生物。口咽：口

8、咽腔粘膜慢性充血，悬 雍垂居中，双 侧扁桃体不大，软腭抬举正常，咽后壁淋巴滤泡轻度增生。Imp：喉钝挫伤喉梗阻呼吸困难(II 度)R：1 CT 检查2 密切观察，必要时气管切开 3 入院签名：Xxx慢性咽炎2004.11.25咽部异物感 6 月。发病来有时轻度咽痛、咽部 发干。无 发热、头痛及吞咽困难，进食顺利。既往史：无糖尿病、高血压 史，无 药物过敏史，无肿瘤家族史。P.E：一般情况好。耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无 红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽 隐窝无新生物。口咽黏

9、膜慢性充血，咽后壁淋巴 滤泡明显增生，咽侧索肥厚。双扁桃体 1 度肿 大，表面无干酪性分泌物，舌扁桃体增生。双侧梨状窝清晰。喉：会厌正常，双室带对 称，双声 带无充血肿胀、运动好。颈部淋巴结：未及肿大淋巴结。Imp：慢性咽炎R：1、含片：草珊瑚含片 20# / 1# Tid2、中药：冬凌草片 100# / 4# Tid签名：xxx 急性扁桃体炎发热、咽痛伴吞咽痛 3 天。患者发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。既往史：无“高血压、糖尿病”史，无 “风湿性心脏病、 肾炎”史，无药物过敏史。 P.E：一般情况可，急性面容，体温 380C。耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无 红

10、肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常。鼻腔黏膜无充血，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽 隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体 11 度肿大，隐窝处可见点状 脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。喉：会厌正常，双声带 无充血肿胀、运 动好。颈部淋巴结：右颌下可及一 1.0X2.0cm 肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。Imp：急性扁桃体炎R：1、含片：草珊瑚含片 20# / 1# Tid2、嗽口：口泰嗽口液 200ml / 嗽口 饭后嗽3、抗生素：泰力特 0.25 X 6# / 0.25 Qd4、中药清热解毒：清热

11、解毒口服液 10 支 X 2 盒/ 1 支 Tid5、清热解痛药：泰诺 10# / 1# Prn签名：xxx咽乳头状瘤年月日主诉：体检时发现咽部肿物 1 月余P.E：悬雍垂体部、软腭、腭舌弓、腭咽弓及扁桃体表面有形如桑椹状白色 肿物，呈乳 头状聚集。耳、鼻咽部、下咽及喉部未见异常。 Imp：咽乳头状病R：手术切除肿物签名：xxx鼻咽纤维血管瘤年月日主诉：反复右鼻腔出血 1 年余，右鼻堵 3 个月，左鼻堵 1 个月。现病史：近十年多反复右鼻出血，开始量少，逐渐出血量增多，不易止血，右鼻腔堵塞 3个月，持续性左鼻腔持续性堵塞 1 个月。P.E：鼻咽部可见表面光滑 肿物，色淡 红，表面有明显血管纹，

12、双侧鼻腔总鼻道可见有结节状肿物。耳、口咽部、下咽及喉未见异常。Imp：鼻咽纤维血管瘤R：鼻咽部、鼻腔、鼻窦 CT 片手术治疗签名：xxx鼻咽癌年月日主诉：涕中带血 1 月，左耳 闷涨感，听力下降 1 周。现病史：间断鼻涕中带血，痰中 带血 1 个月，左耳堵塞、闷胀感伴听力下降 1 周。P.E：鼻咽部左侧咽隐窝处 可见有菜花样肿物， 压迫左咽管咽口。左耳鼓膜色蜡黄色，有毛发状线，鼻腔、口咽、下咽及喉未见异常。Imp：鼻咽癌R：鼻咽部 CT 扫描纤维鼻咽镜取活检签名：xxx变应性鼻炎年月日患者：xx 女，35 岁双侧间断鼻痒、打喷嚏、流清涕两年余。患者连续两年开始出现双侧鼻部搔痒难忍、似 蚁行感，

13、 严重 时耳部和眼部也出现搔痒，鼻部搔痒时出现打喷嚏，每次平均 连续 13 个，流清水 样鼻涕，间断出现双侧鼻堵。不伴有头痛发热等症状。每次发作多在晨起 发作，持 续约一小时，严重时可全天发作。全年发作，春秋季节明显季。有青霉素、磺胺 药物过敏史。父亲有哮喘病史，有一哥哥也有类似疾病病史，曾 Imp 为“变应 性鼻炎” 。P.E：双侧鼻腔粘膜苍白水肿，下鼻甲最为明显，用 1的麻黄素收缩后鼻甲可缩小。Imp：变应性鼻炎R： 1 过敏原皮肤试验。2 鼻腔分泌物嗜酸细胞计数。3 西替利嗪 10mg qd4 雷诺考特鼻喷剂喷鼻，每日 2 次 签名：xxx急性鼻炎年月日鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余。四天前

14、受凉后出现双侧鼻堵、水 样鼻涕、嗅 觉减退，症状逐渐加重，并伴有全身不适、头痛。P.E：T 37.5，鼻粘膜充血、 肿胀，总鼻道可见水样鼻涕，中鼻道未见脓性分泌物。Imp：急性鼻炎R： 1 注意休息。2 抗病毒口服液 10ml tid3 感冒通 2 tid4 1 呋喃西林麻黄素 10ml1/2-3 滴 一日三次签名：xxx慢性单纯性鼻炎年月日间断性双侧鼻堵二年余。两年前感冒后开始出现双侧交替性、 间断性鼻堵，伴有少量粘性涕，无 脓血性鼻涕，不伴有打喷嚏、鼻痒、头痛、头昏等不适。未到医院 进行正规 治疗。P.E：双侧下甲粘膜肿胀，慢性充血，表面光滑，麻黄素收 缩 反应佳，中鼻道无 脓涕，鼻中隔无

15、明显偏曲。Imp：慢性单纯性鼻炎R： 1) 锻炼身体，增强体质。2) 1 呋喃西林麻黄素 10ml1/2-3 滴 一日三次签名：xxx鼻中隔偏曲年月日双侧渐进性鼻堵伴头痛 4 年。四年前开始出现双侧交替间断性鼻堵，伴有双 侧颞侧头痛，右侧明显，偶伴有右侧鼻出血。上述症状感冒后加重，曾在外院就诊， 诊断为“鼻中隔偏曲”，用麻黄素治疗，无明显好转。P.E：鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔呈 C 形右偏，中隔前下端可见蚁棘突，右侧下甲肥大，对麻黄素效果尚可，各鼻道及嗅裂未见脓性分泌物。Imp：鼻中隔偏曲R： 建议手术治疗。签名：xxx急性化脓性鼻窦炎年月日右侧头痛、流脓涕、鼻塞一周余。一周前感冒后出现右侧头

16、痛， 颌面部明显，伴有大量 脓性涕，鼻涕难以擤尽，右侧鼻塞呈持续性。自服“ 感冒通”三天，症状无明 显好转。P.E：T 37.6 右侧鼻粘膜肿胀、充血，鼻腔内大量脓性分泌物，麻黄素收缩鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔脓液，见右侧 中鼻道仍有脓液，中鼻道充血狭窄。鼻中隔高位右偏。右侧颌面部红肿压痛。左侧鼻腔无明 显充血，无 脓涕。Imp：急性化脓性上颌窦炎（右）R：1) 克拉霉素 0.5 qd2) 1 呋喃西林麻黄素 10ml1/2-3 滴 一日三次3) 吉诺通 0.3 tid4) 鼻窦 CT（冠状位）5) 复诊，必要时行上颌窦穿刺治 疗签名：xxx鼻出血年月日患者 xxx 男，18 岁左侧鼻腔反复、间断出血 3 天3