《病程记录(龙海球)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《病程记录(龙海球)（3页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、龙海球 209548病程记录2008-10-30 12：00 本例特点：1、患者，女性，45 岁，急性起病，病程 1 天。2、突发性左下肢肿痛，不能行走 1 天，左下肢肿痛首先自小腿部开始，逐渐向下波及足部，向上波及至腹股沟部，肿胀呈进行性加重，且伴有疼痛，呈胀痛，行走呈间歇性跛行，无发热，无咳嗽、咳痰、呼吸困难。 3、无胸闷气促，无视物不清及视物旋转，无蚁走感，无耳鸣听力下降，无构音不清饮水呛咳，无意识障碍及四肢抽搐，无大小便失禁。4、查体： P：82 次/分 BP：110/70mmHg，急性、疲乏、贫血貌，甲床及睑结膜苍白，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率 82次/分，律齐，未闻及 杂
2、音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。神经科情况：神志清醒，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，直径为 3mm，对光反射灵敏，无鼻唇沟 变 浅，露齿口角无歪斜，伸舌无偏斜，四肢肌张力正常，左下肢自腹股沟以下肿胀，呈非凹陷性，皮温稍增高，压痛明显，四肢肌张力正常，肌力均级，双侧 babinski 征（- ），颈无抵抗，Kernig 征（ -），Brudzinski 征（-）。5、患者于 2 月前出现不明原因月经增多，在我院妇产科就诊考虑：子宫功能性出血，经治疗后于本月 12 日停止出血，2 月前有咯血 1 次病史。6、门诊行左下肢血管彩超：左下肢静脉血栓形成。综合上述特点，提出下列诊断意见：一、左
3、下肢静脉血栓形成龙海球 209548根据：1、患者，女性，45 岁，急性起病，病程 1 天。2、突发性左下肢肿痛，左下肢肿痛首先自小腿部开始，逐渐向下波及足部，向上波及至腹股沟部，肿胀呈进行性加重，且伴有胀痛，行走呈间歇性跛行，无发热，无咳嗽、咳痰。3、检查:左下肢自腹股沟以下肿胀，呈非凹陷性，皮温稍增高，压痛明显，门诊行左下肢血管彩超：左下肢静脉血栓形成。根据以上特点该病诊断明确。 二、急性左下肢淋巴管炎根据1、患者，女性，45 岁，急性起病，病程 1 天。2、突发性左下肢肿痛，左下肢肿痛首先自小腿部开始，逐渐向下波及足部，向上波及至腹股沟部，肿胀呈进行性加重，且伴有胀痛，行走呈间歇性跛行。
4、3、检查: 左下肢自腹股沟以下肿胀，呈非凹陷性，皮温稍增高，压痛明显，可考虑本诊断，但患者下肢肿胀部位边界清楚，局部肿胀明显，皮肤呈粉红色，高于周围皮肤，且患者无畏、寒发热。门诊行左下肢血管彩超：左下肢静脉血栓形成。故可排除该诊断。 三、贫血根据：1、患者，女性，45 岁，2 月前出现不明原因月经增多，在我院妇产科就诊考虑：子宫功能性出血，经治疗后本月 12 日停止出血，2 月前有咯血 1 次病史。入院时查体可见贫血貌、甲床及睑结膜苍白，故可考虑本病，可行血常规检查进一步明确诊断。诊查计划：1、急查血常规、临床生化、出凝血五项、2、乙肝三对；血液流变学、血小板聚集率、生化全项。3、心电图、胸片、腹部 B 超. 妇科 B 超。龙海球 209548治疗计划：1、溶栓治疗。 2、抗血小板聚集。3、活血化瘀、改善循环；4、对症处理 。 吴海荣
