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1、龙海球 209548病程记录2008-10-30 12:00 本例特点:1、患者,女性,45 岁,急性起病,病程 1 天。2、突发性左下肢肿痛,不能行走 1 天,左下肢肿痛首先自小腿部开始,逐渐向下波及足部,向上波及至腹股沟部,肿胀呈进行性加重,且伴有疼痛,呈胀痛,行走呈间歇性跛行,无发热,无咳嗽、咳痰、呼吸困难。 3、无胸闷气促,无视物不清及视物旋转,无蚁走感,无耳鸣听力下降,无构音不清饮水呛咳,无意识障碍及四肢抽搐,无大小便失禁。4、查体: P:82 次/分 BP:110/70mmHg,急性、疲乏、贫血貌,甲床及睑结膜苍白,双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音,心率 82次/分,律齐,未闻及 杂
2、音,腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及。神经科情况:神志清醒,对答切题,双侧瞳孔等大等圆,直径为 3mm,对光反射灵敏,无鼻唇沟 变 浅,露齿口角无歪斜,伸舌无偏斜,四肢肌张力正常,左下肢自腹股沟以下肿胀,呈非凹陷性,皮温稍增高,压痛明显,四肢肌张力正常,肌力均级,双侧 babinski 征(- ),颈无抵抗,Kernig 征( -),Brudzinski 征(-)。5、患者于 2 月前出现不明原因月经增多,在我院妇产科就诊考虑:子宫功能性出血,经治疗后于本月 12 日停止出血,2 月前有咯血 1 次病史。6、门诊行左下肢血管彩超:左下肢静脉血栓形成。综合上述特点,提出下列诊断意见:一、左
3、下肢静脉血栓形成龙海球 209548根据:1、患者,女性,45 岁,急性起病,病程 1 天。2、突发性左下肢肿痛,左下肢肿痛首先自小腿部开始,逐渐向下波及足部,向上波及至腹股沟部,肿胀呈进行性加重,且伴有胀痛,行走呈间歇性跛行,无发热,无咳嗽、咳痰。3、检查:左下肢自腹股沟以下肿胀,呈非凹陷性,皮温稍增高,压痛明显,门诊行左下肢血管彩超:左下肢静脉血栓形成。根据以上特点该病诊断明确。 二、急性左下肢淋巴管炎根据1、患者,女性,45 岁,急性起病,病程 1 天。2、突发性左下肢肿痛,左下肢肿痛首先自小腿部开始,逐渐向下波及足部,向上波及至腹股沟部,肿胀呈进行性加重,且伴有胀痛,行走呈间歇性跛行。
4、3、检查: 左下肢自腹股沟以下肿胀,呈非凹陷性,皮温稍增高,压痛明显,可考虑本诊断,但患者下肢肿胀部位边界清楚,局部肿胀明显,皮肤呈粉红色,高于周围皮肤,且患者无畏、寒发热。门诊行左下肢血管彩超:左下肢静脉血栓形成。故可排除该诊断。 三、贫血根据:1、患者,女性,45 岁,2 月前出现不明原因月经增多,在我院妇产科就诊考虑:子宫功能性出血,经治疗后本月 12 日停止出血,2 月前有咯血 1 次病史。入院时查体可见贫血貌、甲床及睑结膜苍白,故可考虑本病,可行血常规检查进一步明确诊断。诊查计划:1、急查血常规、临床生化、出凝血五项、2、乙肝三对;血液流变学、血小板聚集率、生化全项。3、心电图、胸片、腹部 B 超. 妇科 B 超。龙海球 209548治疗计划:1、溶栓治疗。 2、抗血小板聚集。3、活血化瘀、改善循环;4、对症处理 。 吴海荣