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1、1病程记录2011.9.21 雷威副院长查房记录今晨查房，患者自诉仍感头昏、头晕、胸闷、气短，乏力，无其他特殊不适，饮食及夜间睡眠欠佳，纳少，二便如常。查体：BP15095mmHg ，神清，精神欠佳，口唇无发绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率 76 次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾未扪及，肠鸣音 4-5 次/ 分，双下肢无水肿，余未查及异常。今晨雷威副院长查看病人后指示：1.诊断：根据病史、临床表现、症状及体征，初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、前壁心肌梗塞恢复期高血压病 2 级、高危险组。2.治疗：积极给予活血祛瘀、抗凝、营养心肌、增加冠脉流量，降压对症，改善心功能，防治
2、并发症，根据病情随时调整治疗方案。遵嘱执行，再观。住院医师：2011.9.22 主治医师查房记录今晨查房，患者自诉胸闷、气短减轻，仍感头昏、乏力，无其他特殊不适，饮食及夜间睡眠欠佳，二便如常。查体：BP15090mmHg ，神清，精神欠佳，口唇无发绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率 74 次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未扪及，肠鸣音 4-5 次/ 分，双下肢无水肿，余未查及异常。今晨主治医师何如潇查房后指示：1.诊断明确冠状动脉粥样硬化性心脏病、前壁心肌梗塞恢复期高血压病 2 级、高危险组。2.清淡低盐低脂饮食，联用有效降压药控制血压，保持血压平稳，加强护理和营养，积极防治
3、并发症，遵嘱执行，再观。 住院医师：2011.9.23今晨查房，患者头昏、头晕、胸闷、气短减轻，无其他特殊不适，饮食及夜间睡眠尚可，二便如常。查体：BP140 90mmHg，神清，精神尚可，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率 73 次/分，律齐，未闻及病理性杂音。2腹平软，肝脾未扪及，肠鸣音 4-5 次/分，双下肢无水肿。余未查及异常，继续目前治疗，再观。 住院医师：2011.9.24今晨查房，患者病情平稳，无其他特殊不适，饮食及夜间睡眠尚可，二便如常。查体：BP140 90mmHg，神清，精神尚可，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率 77 次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未扪
4、及，肠鸣音 4-5 次 /分，双下肢无水肿。余未查及异常，继续目前治疗，再观。 住院医师：2011.9.25今晨查房，患者病情平稳，无其他特殊不适，生命体征平稳，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率 76 次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未扪及，肠鸣音 4-5 次/分，双下肢无水肿。余未查及异常，继续目前治疗，再观。 住院医师：2011.9.26今晨查房，患者病情平稳，无不适症状，饮食及夜间睡眠可，二便如常。查体：双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，余未查及异常。患者今日要求出院，请示上级医师后，准予出院。住院医师：3出院小结患者金殿礼，男，53 岁，农民，因“头昏、头晕 3 年余，加
5、重伴心前区疼痛半月”门诊以“1.冠心病 2.高血压病”收住院。入院查体：BP150100mmHg，神清，精神欠佳，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率 76 次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾未扪及，肠鸣音 4-5次/分，双下肢无水肿。入院诊断：1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病、前壁心肌梗塞恢复期高血压病 2 级、高危险组。入院后积极给予活血化瘀、抗凝、营养心肌、增加冠脉流量，降压对症支持治疗后，患者病情好转，症状减轻或缓解，现患者病情稳定，患者及家属要求今日出院，同意出院，今结今出。出院诊断：1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病、前壁心肌梗塞恢复期高血压病2 级、高危险组。出院后建议患者继续口服药物以巩固疗效，清淡低盐低脂饮食，加强营养，同时加强锻炼身体，注意保暖休息，定期门诊复查，不适随诊。住院医师：2011-09-26
