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1、1病程记录2011.9.21 雷威副院长查房记录今晨查房,患者自诉仍感头昏、头晕、胸闷、气短,乏力,无其他特殊不适,饮食及夜间睡眠欠佳,纳少,二便如常。查体:BP15095mmHg ,神清,精神欠佳,口唇无发绀,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。心率 76 次/分,律齐,未闻及病理性杂音,腹平软,肝脾未扪及,肠鸣音 4-5 次/ 分,双下肢无水肿,余未查及异常。今晨雷威副院长查看病人后指示:1.诊断:根据病史、临床表现、症状及体征,初步诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病、前壁心肌梗塞恢复期高血压病 2 级、高危险组。2.治疗:积极给予活血祛瘀、抗凝、营养心肌、增加冠脉流量,降压对症,改善心功能,防治
2、并发症,根据病情随时调整治疗方案。遵嘱执行,再观。住院医师:2011.9.22 主治医师查房记录今晨查房,患者自诉胸闷、气短减轻,仍感头昏、乏力,无其他特殊不适,饮食及夜间睡眠欠佳,二便如常。查体:BP15090mmHg ,神清,精神欠佳,口唇无发绀,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。心率 74 次/分,律齐,未闻及病理性杂音。腹平软,肝脾未扪及,肠鸣音 4-5 次/ 分,双下肢无水肿,余未查及异常。今晨主治医师何如潇查房后指示:1.诊断明确冠状动脉粥样硬化性心脏病、前壁心肌梗塞恢复期高血压病 2 级、高危险组。2.清淡低盐低脂饮食,联用有效降压药控制血压,保持血压平稳,加强护理和营养,积极防治
3、并发症,遵嘱执行,再观。 住院医师:2011.9.23今晨查房,患者头昏、头晕、胸闷、气短减轻,无其他特殊不适,饮食及夜间睡眠尚可,二便如常。查体:BP140 90mmHg,神清,精神尚可,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,心率 73 次/分,律齐,未闻及病理性杂音。2腹平软,肝脾未扪及,肠鸣音 4-5 次/分,双下肢无水肿。余未查及异常,继续目前治疗,再观。 住院医师:2011.9.24今晨查房,患者病情平稳,无其他特殊不适,饮食及夜间睡眠尚可,二便如常。查体:BP140 90mmHg,神清,精神尚可,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,心率 77 次/分,律齐,未闻及病理性杂音。腹平软,肝脾未扪
4、及,肠鸣音 4-5 次 /分,双下肢无水肿。余未查及异常,继续目前治疗,再观。 住院医师:2011.9.25今晨查房,患者病情平稳,无其他特殊不适,生命体征平稳,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,心率 76 次/分,律齐,未闻及病理性杂音。腹平软,肝脾未扪及,肠鸣音 4-5 次/分,双下肢无水肿。余未查及异常,继续目前治疗,再观。 住院医师:2011.9.26今晨查房,患者病情平稳,无不适症状,饮食及夜间睡眠可,二便如常。查体:双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,余未查及异常。患者今日要求出院,请示上级医师后,准予出院。住院医师:3出院小结患者金殿礼,男,53 岁,农民,因“头昏、头晕 3 年余,加
5、重伴心前区疼痛半月”门诊以“1.冠心病 2.高血压病”收住院。入院查体:BP150100mmHg,神清,精神欠佳,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,心率 76 次/分,律齐,未闻及病理性杂音,腹平软,肝脾未扪及,肠鸣音 4-5次/分,双下肢无水肿。入院诊断:1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病、前壁心肌梗塞恢复期高血压病 2 级、高危险组。入院后积极给予活血化瘀、抗凝、营养心肌、增加冠脉流量,降压对症支持治疗后,患者病情好转,症状减轻或缓解,现患者病情稳定,患者及家属要求今日出院,同意出院,今结今出。出院诊断:1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病、前壁心肌梗塞恢复期高血压病2 级、高危险组。出院后建议患者继续口服药物以巩固疗效,清淡低盐低脂饮食,加强营养,同时加强锻炼身体,注意保暖休息,定期门诊复查,不适随诊。住院医师:2011-09-26