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1、药物性肝炎是抗痨治疗中最常见的副反应，易造成抗痨中断影响病人康复，本文通过对老年性肺结核药物性肝炎 42 例分析，探讨其特点和应对措施。1 对象我院住院和门诊确诊年龄在 60 岁以上的肺结核经抗痨治疗后出现药物性肝炎患者，其中男 35 例，女 7 例，年龄 6072 岁，平均 63.2 岁。继发性肺结核 38 例，结核性胸膜炎4 例，治疗前查肝功能均正常，无长期大量饮酒及慢性肝病史。2 方法全部病人均采用世界卫生组织推荐，DOTS 方案抗痨治疗，每半月查肝功能 1 次。3 结果12 例治疗半月后出现肝炎，30 例治疗 1 月后出现肝炎。其中 9 例查肝功能单纯 SGTP升高 5296IU/L
2、，无症状，予加服益肝灵或甘草酸二胺胶囊治疗好转。21 例查肝功能单纯 SGPT 升高 105185IU/L，无症状，予停服利福平，加服益肝灵及静滴甘草酸二胺保肝治疗好转。12 例查肝功能 SGPT 升高 112469IU/L，总胆红素升高 3278ummol/L，予停服抗痨药物，静滴甘草酸二胺、舒肝灵、保肝治疗好转。在 WTO 推荐的抗痨化疗方案中，利福平、异烟肼、吡嗪酰胺是不可替代的一线甲药，抗痨药物不良反应大，尤以肝毒性反应最为显著。4 讨论老年性肺结核病人机体衰弱，免疫力低，各器官呈退行性变化，易合并肺部感染、肺心病、糖尿病等，同时老年性肺结核因病情复杂和慢性病较多，导致药物种类多，且长
3、期用药者不少，故在抗痨治疗中发生药物性肝炎的机会增加，几乎所有的抗痨药物均有肝毒性。研究表明，抗结核药物致药物性肝损害机制主要为内源性、肝毒性和特异性反应1，主要表现为肝细胞变性、坏死和肝内淤胆。老年人药物及其代谢产物的排泄主要通过肝和肾，老年人生理调节能力减退，易导致肝损害。有些药物要通过与细胞上的受体才能起药效，而老年人的这些受体减少2 ，故造成游离药物浓度升高，也易引起肝损害。再者老年人体内水分减少，而脂肪含量升高，造成脂溶性的药物的分布容积大，增加引起抗痨药物及代谢产物的肝损害作用增大。当出现药物性肝损害时，首先考虑利福平，其次为吡嗪酰胺。利福平、异烟肼及吡嗪酰胺联合应用时可增加肝损害
4、。一旦明确诊断药物性肝炎，如SGPT 轻度升高100IU 无症状者，可在保肝治疗下继续抗痨治疗，严密观察。如 SGPT升高100IU 症状明显或复查后 SGPT 持续升高，或 SGPT 升高100IU 均应停药，给予保肝治疗，SGPT 恢复正常后再考虑能否继续用药3。本文中抗痨药物肝毒性出现治疗开始 24 周，符合相关报道1。其中 9 例 SGPT 升高100IU，总胆红素正常，无症状，经加用保肝药物后缓解，21 例 SGPT 升高 100400IU 之间，总胆红素正常，无症状，经停服利福平、加用保肝药物后好转。12 例 SGPT 升高100IU，总胆红素升高，有征状，经停用抗痨药物，加用保肝
5、药物好转。因此，在老年性肺结核治疗时，如何选用抗痨药物完成治疗方案，如含 LVLX 治疗方案4或采用降低服药剂量，如利福平改服 0.3qd，及用利福喷丁替换利福平，预防性的保肝治疗5。能降低药物性肝炎产生，做到最大限度完成抗痨治疗，避免中途停药和耐药性产生。由于这些方案会给病人增加一定经济负担，值得探讨抗痨药致肝损害 40 例临床分析时间:2009-06-30 12:07 来源:未知 作者:网络 点击: 15 次摘要 目的 通过对抗结核病药物致肝损害 40 例临床分析，加强对抗结核病药物对肝损害副作用的认识。方法 回顾性分析 40 例抗结核病药物致肝损害病人的临床资料。结果 本组病例均系肺结核
6、病患者，接受二联或三联抗结核病药物治疗，出现厌油、纳差、乏力，发热或黄疸。肝功轻中度摘要 目的 通过对抗结核病药物致肝损害 40 例临床分析，加强对抗结核病药物对肝损害副作用的认识。方法 回顾性分析 40 例抗结核病药物致肝损害病人的临床资料。结果 本组病例均系肺结核病患者，接受二联或三联抗结核病药物治疗，出现厌油、纳差、乏力，发热或黄疸。肝功轻中度异常，排除其他原因引起的肝炎或黄疸。采取保肝、降酶、退黄及支持对症治疗而获治愈。该组病例儿童和青少年患者多见。结论 重视抗结核病药物对肝损害的预防、诊断和治疗，提高对抗结核病安全、合理用药的认识。关键词 结核病；抗结核病药物；肝损害在防治在对人类造
7、成严重危害的结核病方面，抗结核病药物的临床应用发挥了不可估量的作用。然而在漫长的使用过程中，其不良反应，尤其是对肝功能损害的不良作用越来越引起人们的关注。现对我院从 2000 年 1 月2009 年1 月住院的 40 例应用抗结核病药物引起的不同程度肝损害患者的诊治病例进行临床分析，以引起我们在防治结核病方面的重视。1 临床资料1.1 一般资料 40 例抗结核病药致肝损害患者中，男性 24 例，占 60%；女性 16 例，占 40%。最小年龄 3 岁，最大年龄 46 岁，平均年龄 25 岁。312岁 20 例，占 50%；1218 岁共计 9 例，占 23%；1930 岁 7 例，占17%；3
8、146 岁 4 例，占 10%。原发病中，型肺结核 21 例，占 53%，型肺结核 3 例，占 7%，型肺结核 13 例，占 33%，结核性胸膜炎 3 例，占 7%。服抗结核病药时间最短 2 月，最长 2 年。大多数服药时间在 39 月之间。1.2 诊断方法1.2.1 入选标准 a 确诊肺结核病患者，正在接受抗结核病药物治疗者。b 有厌油、纳差、乏力、发热或黄疸表现。c 有肝实质细胞损害或肝内胆汁淤滞的临床表现。d 肝功能化验异常，排除其他原因所致的肝炎或黄疸。e 既往无肝炎病史。诊断标准按照第 11 版实用内科学之药物性肝病的诊断标准执行。40 例患者均符合药物性肝病的诊断。1.2.2 研究
9、方法 采用回顾性调查研究，查阅住院病历，记录原发病史，服药史，临床表现，血象，肝功能检查及腹部 B 超检查。2 结果2.1 引起肝损害的抗结核病药物 以一线抗结核病药物雷米封、利福平、吡嗪酰胺及乙胺丁醇为主。全部采用二联或三联抗结核病药物联合使用。2.2 临床分型2.2.1 急性肝细胞损伤型 以肝细胞损伤为主。可分为轻、中型，共 29例，轻型：无或有消化道症状。ACT120u/L，TB34.585umol/L，ACP 升高，共 6 例。2.2.2 胆汁淤滞型 临床症状轻，TB85umol/L，ACP 升高。DB/TB50%。伴轻度皮肤瘙痒，大便颜色变浅，呈陶土色，共 8 例。2.2.3 混合型
10、 临床上有肝细胞损伤和胆汁淤滞的表现，共 4 例。2.3 临床处理及预后 对于轻型患者，一般不中断抗结核病治疗，嘱注意休息，给予保肝、降酶、退黄治疗。中型患者，停用抗结核病药物，卧床休息，保肝、降酶、退黄同时，给与支持治疗。如选择使用凯西莱、联苯双脂、肌苷、肝泰乐、还原性谷胱甘肽，强力宁，补充维生素 C、B 等，治疗半月至一月复查肝功一次。肝功正常后保肝药减量维持，继续抗结核病治疗。经过一年随诊全部治愈。无慢性肝炎发生。3 讨论本病容易与抗结核病药物引起的胃肠道症状混淆，故正确诊断十分重要。肺结核病患者在接受抗结核病药物治疗同时，出现了厌油、纳差、乏力、发热或黄疸等临床表现，查体有些患者肝脏肿
11、大。肝功能检查转氨酶升高，胆红素轻、中度升高。既往无肝炎病史，排除其他原因引起的肝炎或黄疸。即可诊断为抗结核病药引起的肝损害。其发病主要是抗结核病药物及其中间代谢产物对肝脏的直接毒性作用；机体对药物的过敏反应，引起肝脏细胞变性、坏死及肝内淤胆，出现了以上临床表现。以休息、保肝、降酶、退黄、支持对症治疗为主。由于本组抗结核病药引起的肝损害病情不严重，经过治疗都获得良效。为避免抗结核病药引起肝损害的发生，我们在治疗结核病临床实践中，应该严格遵循早期、联合、规律、全程督导的用药原则。避免过量、延长疗程用药，以减少对肝脏的损害。由于抗结核药物单剂量使用易于产生耐药性，降低药效，而联合用药可以减少耐药性
12、的产生，达到更好的抗结核病效果。但是联合用药毒副作用增加，加重了药物对肝脏的损害。为解决这一矛盾，应该在服抗结核药物前检查肝功，服药期间随时注意不良反应的产生。最少一月复查肝功一次，必要时加服一定量的保肝药物，减少抗结核病药物对肝脏的损害。这样即达到了抗结核病的目的，又减少或避免了抗结核病药物对肝脏的损害。药物性肝损害是常见的药源性疾病之一。异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等一线抗结核药物对肝脏有较强的毒副作用，其发生率高达 10%20%，占所有药物性肝损害的 8%13% 1 。尽管各自的机制不同，多药联用（尤其是抗结核强化期）及用药时间相对较长等，均使药物性肝损害发生机率增加。本文对我院
13、1996 年 8 月2003 年 12 月收治的 124 例肺结核住院患者，发生药物性肝损害的临床资料进行回顾分析，探讨其临床特点及发病规律。1 资料与方法1.1 一般资料 均为 19962003 年住院患者，全为男性，年龄 1772 岁，60 岁 12 例（占 9.7%）。入院时有乙、丙肝炎病毒标记阳性者 21 例。全组化疗前肝功能均正常，可排除肝炎活动或其他药物性肝损害。化疗开始后每 24 周复查肝功能 1 次。肺结核诊断按 1978 年柳州会议标准，型 1 例、型 101 例、型 12 例、型 10 例。1.2 化疗方案与药物剂量 124 例均按世界卫生组织建议推行的短程化疗方案标准用药
14、 2 。采用四药联用，用药剂量:链霉素（s）0.75g im qd;异烟肼（h）0.30g qd;利福平（r）0.45g qd;乙胺丁醇（e）0.75g qd;吡嗪酰胺（ z）0.5g tid。1.3 肝损害的判断标准 31.3.1 损害类型 血 alt2xuin 正常上限即为肝功能损害;alt2xuin 伴 alt/alt（r）5 时，提示肝细胞损害，alt2xuin 同时伴有 r2xuin，但 2 1.3.2 损害程度 alt25xuin，tbil 正常者为轻度损害，单项 alt 上升达 510xuin 或 alt5xuin，tbil5xuin 者为重度肝损害。本组单纯肝细胞损害 92 例
15、（74.1% ），胆管损害 15 例（12%），混合性肝损害 17 例（13.9%）。轻、中、重度药物性肝损害分别为 78 例（62.9%），36 例（29%）和 10 例（8.1% ）。2 结果2.1 临床表现及肝功能检查情况 （1）恶心、呕吐、食欲不振、厌油、乏力 76 例（61.3% ）;（2）黄疸:血清总胆红素（tbil）升高（15.6113.5mol/l）39 例（31.4% ）;（3）无症状 42 例（34%）;（4）alt 升高（41120u）31 例（25%）;（5 ）alt、tbil 同时升高 37 例（29.9% ）;（6）alt、ast 同时增高 21例（17%）;（7）
16、 alt 异常伴发热，皮疹，嗜酸粒细胞升高 6 例（4.8%）。2.2 与疗程关系 治疗 1 个月发生药物性肝损害者 69 例 55.6%），治疗 12 个月发生药物性肝损害者50 例 （40.3%），治疗2 个月发生药物性肝损害 6 例（4.8%）。2.3 治疗与转归 停用抗结核药物，卧床休息，一般保肝药物治疗，皆于 1 个月内肝功能恢复正常，无导致慢性肝炎病例。3 讨论本文资料说明，抗结核药物并发药物性肝损害发生率为 17.03%（124/728 ），其中以青壮年占多数;与抗痨药物治疗剂量、疗程以肺结核分型无关，可能与抗痨药物本身的毒性，个体易感性（包括肝脏原有功能状态）有关 4 。药物性肝损害发病机制尚未完全清楚，认为与药物代谢产物有关。代谢产物可直接损害肝细胞或通过介导的细胞免疫反应损害肝细胞。肝脏是药物代谢的主要器官，药物通过
