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1、1病历管理的发展历程1994 年 医疗机构管理条例实施细则中华人民共和国执业医师法2002 年 医疗事故处理条例医疗机构病历管理规定病历书写基本规范（试行）2009 年 电子病历基本规范（征求意见稿）电子病历标准（征求意见稿）2010 年 病历书写基本规范病历定义及法律效力传统病历：医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。病历即所有医疗行力的证据，门急诊病历保存期不少于十五年；住院病历不少于三十年，留观病历、日间手术病历等同住院病历。电子病历：是现代医疗机构临床工作开展所必需的业务支撑系统，也是居民健康档案的主要信息来源和重要组成部分。是数字化医院进程下的病历表
2、现形式，得到卫生主管部门默许；电子病历结构化等级未上位（至少达五级） 、IC 认证尚未普及，故信息产业部及司法系统尚不承认电子病历的法律地位。2结构化电子病历：是推行广域内健康信息共享基本要求，电子病历数据结构分层：临床文档；文档段；数据组：数据元；卫生部办公厅于 2009 年 7 月份发布了电子病历基本架构与数据标准(征求意见稿) 。病历书写总要求病历严谨性：客观、真实、准确、及时、完整。客观：描述的情况应符合病情变化、发展规律，客观可信。真实：记录的个人信息、诊疗过程与实际完全相符，没有编造、臆断。准确：病历记录的时间、剂量、部位、品名、规格准确无3误。及时：强调病历书写时间性，必须在规定
3、的时间内完成（首程记录 8 小时内，入院记录 24 小时内、出院记录 24 小时内、死亡记录 24 小时内、转出记录 6 小时内、转入记录 24 小时内）完整：记录项目、内容齐全。病历规范性：格式、内容、制式、时限。格式：病历用纸规格统一为 A4，书写格式模板由医教部统一审定。制式：记录日期、时间统一使用阿拉伯数字，采用 24 小时制记录；时限：日常病种记录天数（危 1 重 2 稳 3） ，术后记录天数（连续 3 天） ，三级检诊（首诊 2 小时、经治 24 小时、主诊 48小时完成查房检诊，危重病人上级医生重点查房检诊应在 24 小时内完成病历特殊性：病人及其授权委托人知情同意、隐私受保护。
4、病情、诊断、治疗的知情权利（包含一般性与保护性告知、知情同意两大类） ；病情告知书、病情重大变化告知书、病危（重）通知书；手术知情同意书、输血知情同意书、特殊检查知情同意书、特殊治疗知情同意书、麻醉知情同意书、使用高值耗材知情同意书、使用昂贵药品知情同同意书。中医四诊4“望诊”，就是观察病人的神、色、形、态的变化。 “神”是精神、神气状态；“色”是五脏气血的外在荣枯色泽的表现； “形”是形体丰实虚弱的征象；“ 态” 是动态的灵活呆滞的表现。这就是对病人面目、口、鼻、齿、舌和苔、四肢、皮肤进行观察，以了解病人的“神”。扁鹊很重视也很善于望诊，把它列为四诊之首断。“闻诊”，是指听病人说话的声音、呼
5、吸、咳嗽、呕吐、呃逆、嗳气等的声动，还要以鼻闻病人的体味、口臭、痰涕、大小便发出的气味。问诊就是问病人起病和转变的情形，寒热、汗、头身感、大小便、饮食、胸腹、耳、口等各种状况。“切诊”，就是脉诊和触诊。脉诊就是切脉，掌握脉象。触诊，就是以手触按病人的体表病颁部分，察看病人的体温、硬软、拒按或喜按等，以助诊断。中医辩证施治中医辩证施护门（急）诊病历书写相关要求结构：主诉、现病史、既往史、体格检查（包含中医四诊） 、辅助检查、诊断或初步诊断、治疗意见（包含中医辩证施治）内容：初诊病历一般性项目要求齐全，结构性内容简明扼5要，告知详细。复诊病历以评估上次诊疗效果、修订诊断及治疗方案为重点。告知及健康
6、应充分。门（急）诊留观病历书写相关要求结构：主诉、现病史、既往史、体格检查（包含中医四诊） 、辅助检查、诊断或初步诊断、治疗意见（包含中医辩证施治） ，原则上可代替门（急）诊病历。内容：重点记录观察期间病情变化和诊疗措施、疗效。住院记录书写相关要求结构：主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史；体格检查；辅助检查；内容：首程（入院记录）书写相关要求结构：病例特色、拟诊讨论、诊疗计划内容：病程记录相关要求记录项目：首次病程记录、日常病程记录、上级医生查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉相关记
7、录（麻醉术前访视记录、麻醉术后访视记录、手术安全核查记录） 、手术记录、术后记录（术后首程、术后连续 3 天） 、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、护理相关记录（一般护理记录、特殊护理记录、体温单记录） 、6医嘱。不得缺项：阶段性评估、分段及分级分类诊疗交接、病情发生重大变化、实施重要诊疗措施、手术、侵入性操作、变更治疗方案、中转或变更手术方案、使用高值耗材、使用昂贵药品。病历首页填写相关要求病历书写其它注意事项1、过敏史2、传染病疫报3、疾病诊断证明4、出生医学证明5、死亡医学证明6、病理检查报告7、医院感染报告病历改革前景要点：点多、面广、字少。趋势：医、护一体。要求：医、护、技、药记录保证时间、地点、事件、人物一致；未遗漏患者症状、阳性体征及病情进展、诊疗效果。
