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1、医技科医疗质量检查评审细则项目 标准 分值 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分影像技术 341.建立健全各项规章制度和操作规程。2.全身各部位 X 线摄影。胃肠道、泌尿道、妇科子宫输卵管等特殊造影。3.超声技术。全身各部位、各器官的超声影像诊断。4.心电技术。1.有健全的工作制度和操作常规，并严格落实。2.人员配备合理，职责明确。人员必须持证上岗。3.有必备的放射防护设备及防护措施。4.能开展下列 X 光诊疗技术（提供 24 小时急诊检查服务）：（1）常规透视与摄片及床边摄片；（2）乳腺透照检查红外线乳透检查可代替；（3）子宫输卵管造影；（4）胃肠道普通造影和泌尿道静脉造影；（5）
2、钼钯检查。5.能完成质量指标。 （1）常规 X线片优级片率40%,废片率90%,废片率50%，CR、DR 片阳性率70%；。6.能开展超声诊疗技术：妇科、产科和胎儿生物物理监测或彩色多普勒常规超声检查；开展产前诊断 B 超；开展成人和小儿心脏及上腹部超声检查；开展妇女乳腺超声检查；开展新生儿颅脑的超声检查。 7.能开展常规心电图检查与诊断。1.查阅各项工作制度和操作常规，查阅工作记录和规章制度及操作常规落实情况。2.查看人员配备、分工、各级各类人员岗位职责及上岗证书、医师资格证书。3.检查必备的防护设备及防护措施。4.根据要点要求，查阅有关资料和实地查看相结合，了解影像科室开展的技术项目。5.
3、抽查 20 份照片和报告及病历检查质量指标。1.无健全的工作制度和操作常规扣 4 分。2.人员配备和分工不合理扣 1.5 分；无人员职责扣3 分；职责不明确扣 1.5分；无证上岗 1 人扣 3 分。3.无必备的放射防护设备及防护措施扣 4 分。4.X 光诊疗技术要求开展的项目缺 1 项扣 1 分。5.抽查胶片 30 份，现场测评优级片率，统计各种影像学检查的阳性率，1项不符合扣 1.5 分。 （注：阳性单为医生申请拟诊和实际检查结果比较。申请目的和实际检查结果相符为符合，其它结果为不符合。 ）6.超声诊疗技术要求开展的项目缺 1 项扣 1分。7.不能开展常规心电图检查与诊断扣 4 分。8.不能
4、开展影像常规检查扣4 分项目 标准 分值 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分（二）检验科 24一、医技技术水平1.实验室建立了生物安全和医院感染管理组织及制度。2.建立了质量控制体系，开展了质量控制工作和室间质量评价活动。3.建立了工作制度、各项检验技术标准操作规程。1.有健全的实验室生物安全管理组织。2.实验室布局与流程应安全、合理、符合医院感染控制和生物安全要求。3.实验室有健全的工作制度和操作规程和各级技术人员职责。4.检验科应设临床检验室、生化室、微生物室、免疫室等。5.质量管理体系建立和实施情况。 （1）检验报告单要求结果报告正确、书写正规，无漏项，无涂改，有审核，签全名
5、各种检验结果要登记并保存备查。 （2）开展室内质控，要求质控图绘图正确。 （3）参加安徽省临床检验中心组织的全省室间质控，成绩良好。（4）开展医院感染监测工作和生物安全工作。（5）差错率：无严重差错。一般差错率 2%以下。6.能开展业务技术工作。常规检验：血液及体液常规项目检查；生化：肝、肾功能、电解质测定、微量元素检测、血气分析、血糖、血清铁测定、凝血因子检测；免疫：乙肝测定、RPR 检测、HIV 初筛、TORCH 检测、-HCG、女性激素测定、肿瘤标志物；微生物：细菌药敏试验与耐药菌检测；开展细菌自动、半自动或编码分析系统；外周血染色体、羊水染色体、PCR 技术。1.查看实验室生物安全管理
6、组织组成资料。2.现场查看实验室的布局、流程、门禁开关及危险标识。3.查看各项工作制度和操作常规及各类人员岗位职责，了解各类技术人员分工情况。4.查看检验科的实验室设置。5.（1）随机抽查 20 张化验单，抽查检验结果登记本。 （2）了解室内质控开展情况，查看室内质控图等资料。 （3）查阅室间质量评价成绩。（4）查阅差错登记，调查了解差错情况。6.查看有关登记，了解业务技术开展情况。1.无健全的实验室生物安全管理组织扣 2分。2.实验室的布局与流程不合理扣 1.5 分，无门禁开关及危险标识各扣 0.5 分。3.实验室工作制度、操作规程和各级技术人员职责不健全，每缺 1 项扣 1 分。4.检验科
7、的实验室设置缺 1 项扣 1 分。5.质量管理体系中 1项未做到扣 1 分。6.规定开展的技术标准中，1 项不能开展扣 0.5 分。7.生化、凝血、免疫等检验项目出具结果时间6 小时扣 2.5分8.细菌学等检验项目4 天扣 3 分项目 标准 分值 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分（三）病理科 121.建立健全各项工作制度及操作规程。2.病理工作能够满足临床保健工作的需要。1.建立并执行标准核对制度；病理报告及时、准确、规范，有审核制度；病理切片、蜡块保存符合规定。2.开展全身各部位活体组织病理检查；开展与临床实验相结合的科研工作。3.冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率较高。1.核对制
8、度及落实情况；2.检查病理报告及时性（90%以上在 5 个工作日内发报告） 、准确性及规范性；3.查病理切片、蜡块保存符合规定。4.冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率应大于95%。1.检查 10 份病理报告单，报告时间不及时每张扣0.2 分，诊断术语不规范扣 1 分。2.无审核制度扣 1 分，未落实扣 1 分。3.不符合规定每项扣 1 分。4检查 10 份冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率，每低 1%扣 0.1 分。5.术中冰冻病理自检查开始到出具结果时间30 分钟扣 2 分（四）药剂科 30一、医技技术水平 1.贯彻落实药品管理法 、 处方管理办法 、医疗机构麻醉药品和第一类精神药品管理办法 、 抗
9、菌药物临床应用指导原则 、 药品不良反应报告和监测管理办法等有关法律法规。31.有相关的管理组织。2.临床用药遵守相关法律法规，制定相关的贯彻落实措施，有考核的要求有考核记录。1.有无相应的管理组织、制度、落实措施及督察记录2.现场查看落实情况1.未成立相关组织、未制定制度和措施不得分。2.有制度有措施但未执行扣 1.2 分。3.执行有缺陷的扣 0.6 分。4.未考核扣 0.6 分，无记录扣 0.6 分。2.科室布局及人员配备合理，职责明确，工作制度及各级各类人员职责健全。有药剂人员健康档案。61.设置门诊、住院药房；药品库房及药物咨询窗口或咨询台。2.按编制配齐工作人员，梯次结构合理。3.制
10、定各项工作制度和操作规程；各级各类人员的岗位职责。4.员工培训制度。5.员工健康档案。6.设置临床药学室。1.实地查看。2.查看人员配备，各类人员职责。3.查阅工作制度和操作规程。4.查看员工培训记录及现场提问。5.查看员工健康档案。6.查看有无配备临床药师。1.科室设置不齐全、不方便患者取药扣 1.5 分。2.人员配备不合理扣 0.3分；职责不明确扣 0.1 分。3.工作制度和操作规程不健全扣 0.9 分。4.无培训记录扣 0.9 分；现场提问视情况酌情扣分。5.无健康档案扣 0.6 分。6.无配备临床药师扣 0.3分。项目 标准 分值 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分一、医技
11、技术水平3.保证药品质量，满足临床需要，建立突发事件药品供应机制，建立药品（含疫苗）相关的群体不良事件应急预案。61.制订适合本单位的基本用药目录及新增药品的引进制度和程序。 2.药品质量管理规范，药品供应满足临床需要。3.有突发事件药品应急预案。4.有药品（含疫苗）相关的群体不良事件应急预案。1.查药品供应单位的资质文件；药品引进是否规范。查药品引进程序记录。2.查药品采购、验收、保管、养护、使用、质量信息登记和处理、报损管理等记录。3.查药品供应满足率。4.查有无急救药品目录及储备。出现应急情况的处理及日常管理情况。1.供货单位无资质不得分。无药品引进程序记录扣1.5 分。2.各种登记记录
12、不全扣1.5 分。3.使用假药、劣药该项不得分并倒扣总分 10 分。4.药品种类不齐，不能保证临床需求扣 0.9 分。5.无应急预案扣 0.6 分。4.合理用药，开展临床药学工作。处方管理达标。 91.制订合理用药督察及奖惩制度。建立处方点评委员会及处方点评制度。2.成立抗菌药物临床应用管理领导组；制定抗菌药物临床应用指南及本院抗菌药物分级分线使用管理制度。3.制定处方调剂操作规程及双人审核发药签名制度。4.制定临床药师职责及落实办法。5.建立药品不良反应监测网及报告制度。1.查阅相关的制度。2.对使用金额前 20 位的药物有无进行动态监测及分析，非正常使用如何处理。3.对使用金额前 10 位
13、的抗菌药物有无进行使用情况的动态监测和分析及抗菌药物的耐药性监测。4.处方点评情况及不合理用药的处理。5.随机抽查一天处方中的 100 份处方，检查处方的合格率；随机抽查 20 份病历，检查用药的合理性。6.查看不良反应登记表及报告例数。7.查职责的履行情况。查看工作日志。1.未制定相关制度扣 1.5分；执行有缺陷扣 0.3 分。2.未进行动态监测及分析门诊、住院抗菌药物使用情况扣 3 分。3.未进行处方点评扣 1.5分。4.无处方医生签名留样扣0.6 分；处方合格率90%扣 0.6 分。双人签字率未达到 100%扣 0.6 分；药库账、物不符的扣 0.9 分。 5.未进行药品不良反应报告的扣
14、 0.9 分。6.无差错处理登记制度扣0.6 分；无登记扣 0.9 分。7.无临床药师扣 3 分；临床药师未履行职责扣 1.5分。5.麻醉药品、精神药品的管理，符合国家法规要求。61.制定相关的采购、储存、使用、报损等管理制度。2.麻醉药品、第一类精神药品要做到帐、物、批号相符；储存保管符合要求。3.该类处方合格率 100%。1.查阅各项制度。2.麻精药品有无做到专人保管、专柜存放、专门帐册、专用处方、专册登记；有无防盗设施。3.随机抽查帐物相符情况。1.制度不健全扣 0.9 分；无相关登记扣 0.6 分。2.储存保管、使用不符合要求的扣 1.5 分。3.帐、物、批号不相符的扣 1.5 分。4.处方合格率未达 100%的扣 1.5 分。
