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1、二 静脉通路维护和使用（包括外周静脉和中心静脉）目的 确保静脉导管通畅，预防不相容的药物在导管内发生配伍禁忌。相关知识 1 在用药前，应抽回血。如遇到阻力和/或不能抽到回血，应禁止暴力冲管，避免导管破裂。2 用 510ml 生理盐水脉冲方式冲管。如经中心静脉导管内采血、输血或输注其他粘滞性液体（如脂肪乳、TPN、白蛋白、甘露醇等），需采用 1020ml 生理盐水进行脉冲冲管，重力静滴方式不能代替脉冲冲管。3 下列情况需要冲管：3.1 输血、血制品或输注 TPN。3.2 通过静脉导管采血后。3.3 输注不相容液体或药物。3.4 输注药物前后。3.5 持续性治疗结束，进入治疗间歇期。4 正压封管：
2、边推注药液边退针使导管内充满封管液的方法。4.1 在输液结束或常规维护冲管之后，应对血管通路装置进行封管以减少堵管的发生。4.2 封管液量：根据美国静脉输液护理学会（INS）推荐：封管液量应两倍于导管及辅助装置的容积，通常是 23ml。4.3 稀释肝素液的浓度根据使用频率而定：用法 浓度一天 3 次或更多 10u/ml每 12 小时或 24 小时一次 50u/ml4.4 除三向瓣膜外的中心静脉导管封管液均需采用肝素稀释液，当患者有肝素过敏或出现肝素导致血小板减少症，可采用生理盐水封管，但需缩短冲封管间隔时间。5 外周静脉留置导管可采用生理盐水封管（每 68 小时一次）。6 硅胶材质 PICC
3、导管推荐使用 10 毫升以上注射器，且不能使用高压泵推注造影剂。7 下列情况需要更换接头：7.1 肝素帽每天更换一次；正压接头每 7 天更换一次。7.2 肝素帽（正压接头）明确或疑有污染、损坏时。7.3 肝素帽（正压接头）中有血液或者药物残留。7.4 不管什么原因取下肝素帽（正压接头）。7.5 从导管内抽取血标本时应取下肝素帽（正压接头）。用物1口罩 2乳胶手套 3 75%酒精棉球 4碘伏5棉签 6 10/20ml 注射器 7肝素稀释液/生理盐水 8肝素帽9无菌透明敷贴项目 操作步骤 解释和注意点准备 1 洗手，戴口罩 。2 准备用物。操作程序1 携用物至患者床边。2 核对患者身份 。3 向患
4、者解释操作过程，询问过敏史。4 戴乳胶手套 。5 检查穿刺部位情况，查看无菌敷料的有效期及有无.卷边、潮湿。冲管和封管1常规消毒肝素帽。2接无菌注射器，缓慢回抽，见回血，用连续一推一停的脉冲方式进行冲管。3卸下注射器，连接输液器/药物注射器，输注药物。4输注完毕，连接无菌注射器，进行脉冲冲管。5连接含有肝素稀释液的针筒，缓慢推注，以边推注药液边退针的方法行正压封管。6（1）SASH 程序：S生理盐水A药物注射S生理盐水H肝素溶液（2）SAS 程序：未抽到回血和/或推注遇阻力，切勿强行推注。S生理盐水A药物注射S生理盐水更换肝素帽1打开肝素帽无菌包装，用生理盐水预冲肝素帽。2取下原有肝素帽。3消
5、毒接头的横切面及外围。4连接新的肝素帽，确保连接紧密。酒精棉球包裹接头用力摩擦 30 下。整理用物1 按污物分类原则处理污物。2 脱手套，洗手。3 记录。患者/家属教育 1 导管内出现回血时及时告知医务人员或到医院就诊。2 肝素帽脱落时应将导管反折固定并到医院就诊。护理记录 1 静脉通路维护的日期和时间。2 静脉通路是否通畅以及药物输注情况。风险防范 外周静脉置管和 PICC 导管在留置中存在机械性静脉炎、导管堵塞、导管相关感染、导管性相关性血栓形成、导管破裂或离断等风险，PICC 拔管时需警惕空气栓塞的发生，其防范如下：一导管破裂或离断原因：1. 导管固定不当，局部产生锐角、反折；2. 锐器
6、损伤；3. 硅胶导管使用高压泵推注造影剂；4. 穿刺操作不当或维护时过度拉扯；5. 患者躁动；6. 导管设计上的薄弱。预防：1. 正确固定导管；2. 正确使用导管，如硅胶导管使用10ml 以上注射器；3. 硅胶导管严禁高压注射，暴力冲管；4. 避免使用剪刀等锐器接触导管；5. 加强培训，增强防范意识；6. 阿尔茨海默症等不能自我管理的患者避免置管。处理：1. 体外导管破裂及离断：及时发现，进行修剪，可采用导管修复的方法(Argon 导管不采用）；2. 导管体内离断：及时发现，患者制动，上臂近腋下扎压脉带；立即汇报；尽快确定导管位置并取出导管。临床表现：体外导管破裂时出现漏液、回血的情况；体内导
7、管离断时经胸片检查确认。二机械性静脉炎原因：1. 导管和血管的直径比大于12；2. 穿刺侧肢体活动不当；3. 导管材质过硬；4. 穿刺者技巧；5. 导管尖端位置异常；6. 穿刺部位（肘下或肘部）。临床表现：沿静脉走行发红、肿胀、疼痛；有时可以表现成局限症状；严重时触及条索状静脉，有渗液。静脉炎分级：0 级：没有症状；1 级：输液部位发红，有或不伴有疼痛；2 级：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿；3 级：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，条索状物形成，可触摸到条索状静脉；4 级：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，条索状物形成，可触摸到条索状静脉1英寸，脓液流出。预防:.1. 穿刺前介绍应用目的、穿刺程
8、序、使用好处，做好心理护理，降低应激反应的强烈程度，穿刺中保持与患者的良好交流；2. 选择合适的置管部位、置管静脉以及导管；3. 避免戴有粉手套的手直接接触导管，置管前冲洗手套；4. 动作轻柔，匀速送管；5. 指导患者正确的活动。处理:1. 局部湿热敷，每天 3-4 次，每次 20分钟，连续 2-3 天；2. 提高患肢，促进静脉的回流；3. 局部使用抗炎消肿药物：扶他林软膏，如意金黄散，喜疗妥等；4. 物理疗法；5. 每日观察局部情况；6. 积极处理后症状没有改善，建议拔管。 三导管堵塞 原因：血液凝结；药物沉淀；机械性。临床表现：输液速度减慢，抽回血困难或者无法输液，无法抽到回血。处理：1.
9、 血液凝结性堵管：使用稀释的尿激酶进行管内溶栓，具体操作步骤见护理实践指南-中心静脉导管堵管溶栓；2. 药物性堵管：拔管；3. 机械性堵管：检查外露导管部分有无打折，胸片确认体内导管走行情况，解除导管打折等原因。预防：1. 导管固定妥善，避免体外导管打折；2. 避免体内导管异位；3. 执行规范的冲封管技术，注意药物的配伍禁忌；4. 嘱患者发现管腔内有回血时应及时到医院进行处理；5. 及时更换输液。四导管相关性血栓形成原因：血管内膜损伤；血流缓慢；患者凝血功能障碍。临床表现：手臂、肩膀、颈、面部肿胀，疼痛；皮肤颜色改变，肢端麻木，严重者出现呼吸困难或心动过速。预防：1. 置管前评估患者凝血功能；
10、2. 评估血管情况，选择合适的导管和最佳血管穿刺；3. 提高穿刺技术，力争做到“一针见血”；4. 嘱患者正确活动置管侧手臂，如做“握拳- 松拳” 运动。处理：1. 通知医生 ； 2. 血管 B 超检查；3. 溶栓、抗凝治疗；4. 拔管或保留导管继续使用（根据医嘱）；5. 抬高患肢，禁止热敷和按摩。 五导管相关性感染原因:1. 医护人员因素，如手卫生、无菌操作等；2. 患者自身因素，如免疫力低下，依从性低等；3. 导管维护因素：皮肤消毒、接头/接口消毒，冲封管技术等。临床表现：局部感染时穿刺点红肿、硬结、触痛、皮温升高、脓性分泌物（针眼2CM内）；全身感染时出现发热（以弛张热或间歇热多见）、寒战
11、、头痛、背痛、低血压、恶心、呕吐等消化道症状。预防：1. 严格执行手卫生；2. 穿刺及维护均严格执行无菌操作；3. 规范的导管使用和维护；4. 患者教育。处理：1. 局部感染：庆大霉素 8 万单位湿敷qd*3 天；2. 疑有导管相关性血流感染时，遵医嘱采集标本（根据是保留导管还是拔除导管的不同进行血培养标本的采集）；3. 一旦确定导管相关性感染，遵医嘱拔除导管，应用抗感染药物治疗。六空气栓塞原因：导管留置时间较长后形成窦道，拔出导管后，置管静脉与外界相通，空气进入血流。临床表现：病人突发胸闷、胸骨后疼痛、眩晕、血压下降、随即呼吸困难，严重紫绀，病人有频死感，听诊心脏杂音。预防：1. 拔管时，穿刺点位置要低于心脏水平；2. 在导管即将完全拔出前，嘱患者行吸气后屏气（Valsalva 动作），然后将导管拔出，同时嘱患者恢复正常呼吸； 3. 立即用无菌纱布或凡士林软膏覆盖住穿刺点，外面覆盖透明敷贴，局部按压 2-5 分钟压迫止血； 4. 穿刺点覆盖的敷贴需密闭且至少固定 24 小时后除去。处理：1. 立即安置患者于左侧卧位和头低足高位，该体位有利于气体浮向右心室尖部；2. 立即给予高流量氧气吸入，提高病人的血氧浓度，纠正缺氧状态。4. 同时严密观察病人病情变化，如有异常变化及时对症处理。
