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1附件 编号：江苏师范大学研究生实践基地建设申请表专业方向名称： 基地负责人： 联系电话： 实践基地名称 校内合作单位名称基地负责人姓名 职务校内合作单位负责人姓名 职务基地联系人联系电话校内合作单位联系人联系电话基地位置 邮编：通讯地址：实践基地情况介绍姓名 学科专业、职 称姓名 学科专业、职 称姓名 学科专业、职 称姓名 学科专业、职 称基地条件实践指导师资情况姓名 学科专业、职 称2我校本专业方向情况介绍备注：本表一式两份，研究生院和学院各留存一份。交此表同时要附实践基地协议书初稿。基地合作内容及接收研究生计划 基地负责人签字：年 月 日学院意见学院研究生工作负责人签字：（公章） 年 月 日3研究生院意见 研究生院负责人签字（公章） 年 月 日学校意见签字：（公章） 年 月 日江苏师范大学研究生院制表
