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1、1、全身麻醉术后镇痛 PCIA 为最佳镇痛方式。2、术后使用镇痛泵过程中出现意识模糊，呼吸频率减慢，口唇紫绀，饱和度下降，应高度怀疑过度镇静，呼吸抑制。3、双侧瞳孔呈针尖样提示镇痛药物使用过量，应立即停止镇痛泵，使用纳洛酮拮抗，同时控制呼吸，开放气道，防止误吸。4、呼吸抑制和循环抑制为阿片类药物常见的严重并发症，应重点关注。5、PCIA，间断注射哌替啶，间断注射曲马朵均适用于术后镇痛。6、以阿片类药物为主的静脉镇痛泵进行患者自控镇痛可能出现的并发症有：.恶心呕吐是急性疼痛治疗最常见的并发症，与阿片类药物的不良反应有关，可给予镇吐药物治疗；.睡和呼吸抑制不常见，但是最危险的并发症，与阿片类药物抑
2、制呼吸中枢有关，治疗可采用阿片药物拮抗药，如纳洛酮 0.4mg 肌注或静注；.瘙痒须排除药物过敏，阿片类药物引起的皮肤瘙痒，治疗药物为抗组胺药和阿片拮抗药。.尿潴留是药物镇痛的常见不良反应，更常见于椎管内镇痛。 . 其他，如惊厥和抽搐是某些阿片类药物（如哌替啶）的不良反应；心动过缓、体位性低血压等.7、非甾体镇痛药物进行镇痛可能的顾虑是：.胃肠道损伤是应用 NSAIDs 最常见的不良反应，包括腹胀、消化不良、恶心、呕吐、腹泻和消化道溃疡，严重者可致穿孔或出血，甚至死亡。.NSAIDs 可引起多种血液系统损害，包括各种血细胞减少和缺乏，其中以粒细胞减少和再生障碍性贫血较为常见。几乎所有 NSAI
3、Ds 药物都可抑制血小板凝集，降低血小板粘附力，使出血时间延长。.多数 NSAIDs可致肝损害，从轻度的转氨酶升高到严重的肝细胞坏死。服用 NSAIDs 致肝病的危险是未用 NSAIDs 者的 2.3 倍。于 NSAIDs 抑制肾脏合成前列腺素，使肾血流量减少，肾小球滤过率降低而导致肾功能异常。8、MgSO4 具有降低血管张力，抑制神经肌肉活动，防止抽搐，减轻血管痉挛，改善脑、肾缺氧等多方面的作用。血中镁离子浓度达 4mmol/L 时可阻止抽搐，达10mmol/L 时膝反射消失，升至 12-15mnol/L 时呼吸功能受抑制，30mmol/L 时可引起心脏停搏。9、如出现急性镁中毒现象，可用钙
4、剂静注解救，常用的为葡萄溏酸钙注射液或氯化钙注射液缓慢注射。10、硫酸镁除呼吸抑制作用外，妊高症患者硫酸镁静脉注射后的其他作用是：.降低血管张力.减轻血管痉挛，改善脑肾缺氧.抑制神经肌肉活动，防止抽搐.抑制子宫肌张力和收缩频率，引起宫缩乏力。镁离子可抑制中枢神经的活动，抑制运动神经-肌肉接头乙酰胆碱的释放，阻断神经肌肉联接处的传导，降低或解除肌肉收缩作用，同时对血管平滑肌有舒张作用，使痉挛的外周血管扩张，降低血压，因而对子痫有预防和治疗作用，对子宫平滑肌收缩也有抑制作用，可用于治疗早产。11、：妊高症（PIH ）的麻醉处理： 麻醉前积极预防和控制心力衰竭：解痉（首选 MgSO4，一直用到麻醉前
5、） ；镇静（吗啡） ；强心；扩容；利尿。麻醉选择：首选硬膜外阻滞；硬膜外阻滞禁止者选择全身麻醉；维持血流动力学稳定 ；血压控制在 140150/90mmHg；防止仰卧位低血压综合症；积极处理并发症。12、人工气腹后，因胃内压升高可能致胃液返流，全麻病人则有吸入性肺炎之虑。因此，要求术前常规禁食至少 8 小时，禁水 4 小时，术中经胃管持续胃肠减压。采用气管插管及使用肌肉松弛药施行控制呼吸，有利于保证适当的麻醉深度和维持有效的通气，又可避免膈肌运动，利于手术操作。在监测 PaCO2 下可随时保持分钟通气量在正常范围。13、临床多选用 CO2 施行人工气腹，上腹部手术气腹需达1.32kPa(101
6、5mmHg)；下腹部手术需 2.65.2kPa(2040mmHg)。腹内压升高可致膈肌上抬而引起总肺顺应性下降，潮气量下降，呼吸死腔量增大，ETCO2分压或 PaCO2 明显升高， BE 及 pH 降低，PA-aCO2 增加，提示 CO2 气腹后可出现高 CO2 血症和酸血症，其原因除 CO2 经腹膜吸收外，膈肌上抬导致通气量下降，死腔量相对增大也是主因之一。上述变化在头低位时可更显著。人工气腹后，腹式呼吸潮气量降低，胸式呼吸潮气量与总潮气量比值增加，均说明腹部呼吸运动受限。因此要求在人工气道中施行过度通气。14、嗜铬细胞瘤病人的麻醉前准备；（一）控制高血压术前需要应用肾上腺素能阻滞药作充分准
7、备。(1)苯苄胺或里杰丁（-肾上腺素能阻滞药）的应用：有明显高血压，收缩压高于 150 mmHg,舒张压高于 110 mmHg 时，可用苯苄胺，. 如需迅速控制阵发性严重高血压发作，可在应用苯卞胺的同时应用里杰丁。(2)心得安或艾司咯尔（-肾上腺素能阻滞药）的应用： -肾上腺素能阻滞药一般不能单独使用，只适用于应用 -肾上腺素能阻滞药而并发心动过速，或病人合并严重心动过速或房性心动过速时。（二）补充血容量这类病人常伴有红细胞增多，血细胞压积50%。又因血管经常处于高度收缩状态，丢失了大量血浆，促使机体处于低血容量状态。因此，必须强调术前、术中必须补充血容量的不足。（三）对长期持续高血压而潜在充
8、血性心力衰竭或心肌炎者，可给予洋地黄类药和利尿。（四）术前灌肠准备，应予避免，有可能诱发高血压发作的危险，可改用流质饮食和服缓泻药。（五）麻醉前用药可用哌替啶 5075 mg、异丙嗪 25 mg 和东莨菪碱 0.3 mg 肌注。不宜用阿托品。15、肾上腺嗜铬细胞瘤切除术因术中循环波动剧烈，首选全身麻醉，术中血压控制是嗜铬细胞瘤手术麻醉的一项最为关键性的处理措施。在探查和分离肿瘤时常出现血压骤然上升，收缩压可达 200280 mmHg，甚至更高。一旦切断肿瘤的周围血管后，常发生血压骤降，甚至测不到。对手术中的这种血压一升一降，在麻醉处理中必须加以主动控制：1. 麻醉前利用外套管穿刺针开放二条静脉
9、通路，其一供输液输血用，另一作为控制血压的用药途径。 2. 麻醉者必须与手术者保持密切联系，连续监测血压、脉率的变化，随时了解手术分离肿瘤的进展程度，力求紧密配合手术的血压骤升和骤降的过程，以取得降压和升压的最佳效果。16、嗜铬细胞瘤瘤体切除后血压剧降的原因主要为外周血管失去嗜铬细胞瘤分泌的去甲肾上腺素和肾上腺素刺激而扩张，血容量相对不足，降压麻醉药物的继续作用等，因此当肿瘤的周围组织和血管全部切断时，必须稍提前 30 秒钟停止一切降压措施，并给以充分补充液体， 【同时】立即静脉慢速滴注去甲肾上腺素力求迅速升压。17、为避免术中凝血障碍和椎管内麻醉风险，阿司匹林应停用 5-7 天再行手术，术前
10、确认凝血酶原时间（PT）和国际标准化比值（INR）恢复正常。18、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者应重点注意长期缺氧和呼酸对循环，呼吸功能的继发影响，重点评估困难气道程度，预防术后呼吸阻塞。19、硬膜外穿刺置管应在肝素化前 2 小时完成，避免肝素化后穿刺出血；动脉瘤手术麻醉要点为阻断前后的循环维持和脊髓保护。麻醉监测和管理重点是保障围术期血流动力学的稳定以维持重要脏器的灌注和功能。20、体外循环基本装置包括血泵、氧合器、变温器、贮血室和滤过器五部分。21、体外循环术中心肌保护措施主要包括低温含钾停搏技术，全身低温，心脏表面局部降温，心肌保护药物预处理。22、体外循环常见并发症：(1)代谢性酸
11、中毒及呼吸性碱中毒： 灌注时有一定程度的组织缺血、缺氧，乳酸增加，因而出现代谢性酸中毒。机器内吹入高浓度氧，二氧化碳易于排出，造成过度换气，因而出现呼吸性碱中毒。0(2)血液有形成分破坏： 灌注后血小板数量和功能均下降，纤维蛋白原下降，可以有血红蛋白尿、溶血性黄疸及进行性贫血。凝血功能障碍需 17 天才能恢复。(3) 电解质失衡：灌注使血钾降低，毛细血管内皮通透性增加，组织。(4) 肾功能下降：灌注时低血压、肾血流减少、代谢性酸中毒和血管反应等，均可导致肾功能下降，尿量、尿钠减少，而尿钾增加。(5) 循环系统功能下降：灌注后周围血管阻力增加，心肌创伤后排血量下降，导致低血压、组织灌注下降。&
12、7 (6) 呼吸功能损害： 灌注后肺间质水肿，肺顺应性下降，气道阻力增加，肺实质可有出血和肺泡蹋瘪，可以导致灌注肺。; i3 M& f4 I$ 6 i0 (7) 脑损害：颅内水、出血等。(8) 其他损害：经灌注后，对内分泌、补体等也有一定影响。23、体外循环转机的停止标准为：心功能良好，减少体外循环灌注流量仍能维持满意的动脉压。血容量基本补足，中心静脉压满意。鼻咽温 3637，直肠温 3435。血红蛋白浓度成人达 8g，儿童达 9g，婴幼儿达 11g以上。血气、电解质基本正常。心律齐或经药物、安装起搏器已调整到满意程度。血管活性药或正性肌力药已准备就绪或已开始输入。24、急性左心衰肺水肿，应立
13、即头高位减少心脏回流，吸氧，应用吗啡，硝酸甘油扩容，利尿。25、二尖瓣狭窄麻醉管理原则（1）防止心动过速，心动过速时舒张期短，更减少左室充盈，心排量进一步下降。（2）防止心动过缓，每分钟心排量需一定数量心率补偿每搏量的不足，如心动过缓失去代偿功能，血压将严重下降。（3）右侧压力增高和左侧低心排使心脏应变能力很小，药物作用或液体的输入，无论数量和速度都应格外谨慎（4）除非血压明显下降，一般不用正性肌力药物，因不但很少有帮助可能有害。（5）血压明显下降时，为保证足够主动脉舒张压供应冠状动脉血流，应用血管加压药。（6）房颤伴过快的室率，用洋地黄控制心率。（7）保持足够血容量，但要注意输入量及速度，以
14、防肺水肿。（8）患者对体位的改变十分敏感，应缓慢实施。（9）术后可能需一定时间呼吸机辅助26、现代麻醉学：呼吸功能的简易测定(1)屏气试验：即俗称的 “憋气”，先令病人深呼吸数次后，深吸一口气屏住呼吸，正常人可持续 30 秒钟以上，呼吸循环功能代偿差者，屏气时间少于 30 秒钟。(2)吹气试验：病人深吸气后，将手掌心对准病人的口，让病人尽快将气呼出，如感觉吹出气体有力、流速快，且能在大约 3 秒钟内呼尽则肺功能正常。常用以下方法：火柴试验：将点燃的火柴置于病人口前一定距离，让病人用力将火柴吹灭。如不能在 15cm 距离将火吹灭，则可估计时间肺活量 1 秒率60%，1 秒量1.6L ，最大通气量
15、50L/min。如距离为 7.5cm 时仍不能吹灭，估计最大通气量小于 40L/min。蜡烛试验：与火柴试验相似，病人如能将 90cm 以外点燃的蜡烛吹灭，估计呼吸功能基本正常，反之，则说明可能不正常。呼吸时间测定：置听诊器于病人的胸骨上窝，令病人尽力呼气，然后测定呼气时间，如果超过 7 秒，估计最大通气量小于 50L/min，时间肺活量 1 秒率低于60%。上述呼吸功能的监测方法不需要特殊的仪器设备，是临床上对呼吸系统疾病及其功能检查常用的基本方法，虽然对病人的肺功能仅是粗略了解，但方法简单、易行、直观，在临床上仍有重要参考价值。某些危急情况中，它们还可能是最迅速、直接的判断指标，不容轻视。
16、27、单侧肺通气的生理变化：单肺通气的主要生理改变是肺泡动脉氧分压差增大，甚至出现低氧血症。导致肺泡动脉氧分压差增加的原因，除与胸科手术时的体位有一定关系以外，主要由于肺内分流量增加所致。体位、麻醉、开胸对肺内通气血流灌注的影响如前所述，即上下侧肺均有通气血流灌注比例的失衡。在单肺通气中，流经未通气肺的血流量(肺内分流 )是决定动脉氧合的最重要因素。单肺通气用于肺手术时，病肺多由于血管闭塞或血管收缩而使其血流灌注降低，这在单肺通气中可自身限制非通气侧肺的分流量。未通气肺的灌注也因缺氧性肺血管收缩而降低。此外侧卧位减少肺内分流，因为重力作用可减少术侧肺的血流。单肺通气时二氧化碳张力应保持在双肺通气时水平，但不应采用过度充气或过度膨肺来实现。在开胸手术中必须控制通气。平台气道压或吸气末气道压应保持在2.94 3.43 kPa（3035cmH2O）以下以避免肺过度膨胀。导管位置不当或分泌物过多可造成气道压力过高，应仔细检查。轻度二氧化碳分压增加通常
