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1、心悸，心律失常l 心律失常的诊断一病史 通过病史的询问应该明确以下问题：1心律失常的存在及可能的类型。2心律失常的诱发因素：交感或迷走因素。3心律失常发作的频繁程度、起止方式。4. 心律失常对患者生活质量和生命的影响或威胁。二. 体格检查(Physical examination)三. 心电图检查(Electrocardiogram)四. 动态心电图(Holter)五. 心脏负荷试验(Cardiac stress test)六. 食道心电图(Esophageal ECG)七. SAECG(Signal-averaged ECG)八. 心电生理检查(EPS)九. 倾斜试验(Tilt test)宽
2、 QRS 心动过速的鉴别诊断l 定义：宽 QRS 心动过速是指 QRS 宽度120ms，频率100bpm 的心动过速。l 主要包括：室房分离(包括室性夺获和室性融合波) （1）室房分离发生有以下几个特点：室房分离容易在心率慢时出现（ Drew 等） 出现的平均心率为 160bpm 不出现的平均心率为 206bpm 对频率快的宽 QRS 心动过速鉴别诊断意义不大V1 导联较其他导联更容易发现房室分离如果在 V1 导联没有发现，则可能在 QRS 振幅低或接近等电位线的导联容易发现。诊断 VT 特异性 100 敏感性 20左右l 电轴极性（3） 特异性 95左右 敏感性为 30左右l 电轴极性（3）
3、 特异性 95左右 敏感性为 30左右VI 、V6 导联有价值的指标（4）RBBB 型宽 QRS 心动过速 V1 导联QRS 波呈单相 R 波、兔耳型、双相波（QR、qR、Rs、RS）V6 导联QRS 波呈 QS、QR 或 RS，R/S0.03s，R(r)-s 间期0.06s，r 波振幅 窦性时振幅， S 波有切迹V6 导联QRS 波呈 QS、QR 或 RS，R/S30 次/分，吸氧仍发绀；（ 4）X 线片示：弥漫性肺浸润影；（5）吸氧 FIO20.6 时 PaO290mmHg）.（严重呼吸窘迫、呼吸急促；吸氧时紫绀；肺顺应性下降；胸片示肺部弥漫性浸润影；尸解示肺不张、肺充血、肺出血、肺水肿及
4、肺透明膜形成。 ） 1994 年美欧联席会议提出年美欧联席会议提出 ALI/ARDS 的新定义的新定义 (迈阿迈阿密密 巴塞罗那，巴塞罗那， 1992 年商定年商定 ) ：（1）急性起病；（2）胸片示两侧浸润影；（3）PAWP18 mmHg 或无左心房压增高的证据；（4）血气分析：PaO2/FiO2300mmHg 时考虑 ALI；200mmHg 时考虑 ARDS。动脉血氧分压正常参考值：动脉血氧分压正常参考值： 90mmHg（ 13kPa）Pao2/fi02 (氧合指数，动脉血氧分压氧合指数，动脉血氧分压 /吸入氧浓度吸入氧浓度 ) 300mmhg(1mmHg=0.133kpa)ALI（ Ac
5、ute Lung Injury）附附 : 1997 长春会议标准（长春标准与欧美标准完全一长春会议标准（长春标准与欧美标准完全一致致 ） 1、急性肺损伤（、急性肺损伤（ ALI）诊断标准）诊断标准 ：急性起病；PaO2/FiO260%超过 6 小时可产生氧中毒，应避免长时间使用。 2）呼吸机）呼吸机：气管插管、呼气末正压呼吸(PEEP)，呼吸机出口接一塑料管插入水面以下，使呼吸全过程气道内保持正压，防止小气道和肺泡萎陷 。 3）治疗间质性肺水肿：）治疗间质性肺水肿：限制入水量，利尿剂，白蛋白 。 4）纠正肺微循环障碍：）纠正肺微循环障碍：（1）低分子量右旋糖苷， （2）前列腺素 E1 1002
6、00ug +5%GS 500ml, iv,23 小时滴完，qd.（3）必要时应用 受体阻滞剂。2、急性肾衰的处理、急性肾衰的处理 :少尿、无尿期 714 天，无尿重症期 56 天，可长达 1 月，此期是治疗的关键。1）控制入水量。）控制入水量。 “量出为入，宁少勿多量出为入，宁少勿多 ”，每天，每天 400600ml + 失水量。失水量。 2）蛋白合成激素：苯丙酸诺龙）蛋白合成激素：苯丙酸诺龙 25mg,im,qd. 3）纠正）纠正高血钾和其它电解质紊乱：胰岛素；高血钾和其它电解质紊乱：胰岛素； 4）钙型离子交换树脂：）钙型离子交换树脂：2060g/日，口服或加入日，口服或加入 25%山梨醇山
7、梨醇 150ml 保留灌肠；保留灌肠； 5） 饮饮食：低蛋白、高热量、高维生素；食：低蛋白、高热量、高维生素； 6）血透析和血液过滤：是）血透析和血液过滤：是有效治疗手段，指征：有效治疗手段，指征：（1）BUN21.4mmol/L（100mg/dl）或血肌酐442umol/L（8mg/dl） ；（ 2）高血钾，血 K+ 6.5mmol/L ；（3）无尿48 小时，或少尿4 天;（4）严重代谢性酸中毒：CO2-CP3mg/100ml）患者禁用（三）营养支持（三）营养支持1、 TPN：进行代谢、营养支持。：进行代谢、营养支持。 复方氨基酸：用量宜大，达1.5g/kg/d； 葡萄糖：负荷不宜过重，在
8、起病的 35 天内葡萄糖负荷应在 200g/日左右，因为此时糖耐量不良，外源性胰岛素用量应偏大。2、尽早恢复经肠营养。、尽早恢复经肠营养。3、细胞营养支持、细胞营养支持 :1）GIK 液；2）ATP-MgCl2 溶液：ATP、MgCl2 各 200umol/ml 等量混合而成，各含100umol/ml（ATP6mg/ml、MgCl22mg/ml ）的注射液，能扩张血管、调整局部血流，提供能量，并能防止溶酶体裂解，恢复网状内皮系统功能。用量 50200umol/kg 静脉注射，或腹腔、肌肉注射。3）1,6-二磷酸果糖；4）白蛋白。（四）改善微循环（四）改善微循环 :1、前列腺素 E1。2、低分子
9、量右旋糖苷 + 复方丹参。（五）激素的应用：（五）激素的应用： 保护细胞膜、保护线粒体和稳定溶酶体，结合、中和内毒素，减轻其对机体脏器的损害，在有效搞生素控制下使用，剂量宜大、疗程宜短：如地噻咪松 1 次1mg/kg，加入 5%葡萄糖液中静脉滴注，一般仅用 12 次。（六）制酸剂（六）制酸剂 :1、雷尼替丁 150mg.iv,q12h.2、质子泵抑制剂：洛赛克 40mg.iv,推注, q.d.耐信 40mg.iv, q.d. （七）血透析、血液滤过及血浆交换疗法（七）血透析、血液滤过及血浆交换疗法 :血液过滤可在床旁进行，操作方便。发热待查发热的概念 定义：机体在致热原的作用下，体温中枢“调定
10、点” 上移，从而引起体温的调节性升高，导致体温升高超过正常范围的情形。低热口温37.5 肛温38.0 一日间体温变动1.0-1.2 中等度热 38.1 39.0 高热 39.1 41.0 超高热 41 发热的病因很多，临床上一般分为感染性发热和非感染性发热两大类。以感染性发热为多见。由于发热的原因极为复杂，尚有不少典型的或疑难的发热病例，一时甚至长期查不出病因，临床上称之为“发热待查” （ more than 38.3 and 2 weeks)热 度低热 38 一日间体温变动1.0-1.2 中等度热 38.1 39.0 高热 39.1 41.0 超高热 41 热 程短程: 1 month中程:
11、 1 month , 3 months长程: 3 months热 型 稽留热：弛张热：不规则热：间歇热：双峰热：后发热：反复热：生理体温变化及影响因素基础体温性别：男性女性由儿童到 17 岁期间降低 0.5由儿童到 13 岁期间降低 0.5排卵 升高 0.5早晚变化 早低，晚高，相差 1 运动 剧烈运动后，体温会升高 1 饮食和消化 升高 0.5 -1 外界温度和衣着 程度不同发热的机制感染性发热 致 热 原：定义： 能引起人体或动物发热的物质 。分类： 外源性致热原：传染原或致炎剌激物 ；内生致热原： IL-1、IL-6、IFN、TNF 等发热待查定义：发热病人，经常规检查和治疗，体温仍不能
12、恢复正常，诊断不能明确，称为发热待查。 发热超过 3 周，最高体温在 38.3以上，住院 1 周以上仍未明确诊断者（1961，Petersdorf RG）发热超过 3周，最高体温在 38.1以上仍未明确诊断者；发热超过 3 周，最高体温在 37.8以上仍未明确诊断者。门诊：发热超过 2 周，最高体温在 37.5以上仍未明确诊断者。住院：发热超过 1 周，最高体温在 37.5以上仍未明确诊断者发热待查诊断标准国内： 病程 2 周以上，体温多次超过 37.5 or 38.5 ， 经完整病史询问、详细体检后仍不能明确诊断者。国外：病程 3 周以上，体温超过 38.3，入院 1 周仍不能明确诊断者。发
13、热待查病因发热待查病因总体- 感染病(45%55%)；- 肿瘤(12%20%)；- 胶原血管疾病(10%-15%)；- 变态反应。发热待查临床诊断步骤 发热待查临床诊断步骤（1）观察热程与伴随症状 热程短(3 月）： 无毒血症状，发作与缓解交替出现，为结缔组 织病。 稽留热：24 小时体温相差不超过 1，体温维持在 39-40，见于伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎。 弛张热：24 小时体温相差超过 1，体温常在 39 以上，最低点未达正常。见于伤寒缓解期，流行性出血热、败血症。 间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常，无热期可持续 1 天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。见于疟疾、
14、急性肾盂肾炎、败血症。不规则热：发热的体温曲线无一定规律，可见于结核病、风湿热、胸膜炎。发热的热型与疾病稽留热 大叶性肺炎、伤寒、副伤寒弛张热 风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺结核等间歇热 疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等波状热 布鲁菌病、恶性淋巴瘤消耗热 败血症马鞍热 登革热回归热 回归热、何杰金病等不规则热 风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝脓肿、肺结核、恶性肿瘤等 发热待查临床诊断步骤（2）仔细追问病史详尽的职业史：接触动物、毒物、潜在的感染因素、可能的抗原物质等。流行病学史：病人生活的地区、旅游的地方、周围其他发热患者的接触史。特殊的习惯和饮食嗜好：食生食、未经加热消毒的牛奶、家
15、庭宠物、性倾向。药物过敏史或过敏症家族史：结核、其他发热或感染性疾病、血管胶原疾病其它：有无吸毒、创伤、动物昆虫咬伤、免疫接种史发热待查临床诊断步骤（3）全面反复的体格检查 皮疹 1）急性传染病：麻疹、风疹、水痘、革登热、斑疹伤寒、恙虫病、猩红热、伤寒、副伤寒等。流脑的出血性皮疹对早期诊断有帮助。2）结缔组织病：SLE：鼻梁和双颊的蝶形红斑。急性皮肌炎：常见全身斑疹或斑丘疹，特征为眼脸水肿及毛细血管扩张所致的变色，即浅紫色眼脸。（3）变态反应性疾病：风湿热：环形红斑、结节性红斑，位于小腿伸侧，呈对称性分布。药疹为多形性，呈对称性分布，伴有骚痒、烧灼感。 （4）成人 Still 病：发热、易变性与复发性皮疹、关节痛和白细胞明显升高四大症状，皮疹为多形性。 （5）血液病：急性白血病、霍奇金病、恶性网状细胞病 淋巴结、肝、脾进行性肿大恶性组织细胞病与淋巴瘤；脉络膜结核结节粟粒性结核；心脏杂音改变感染性心内膜炎。 发热待查临床诊断步骤（4）实验室检查 血、尿常规，肝功能，血沉；血、尿细菌培养及胸片、B超；嗜异性凝集试验、肿瘤抗原、自身抗体；CT、MRI、放射性核素、活组织检查。发热待查临床诊断步骤（5）诊断性治疗 在不影响进一步检查的情况下，按可能性较大的病因进行诊断性治疗，期待获得疗效而做出
