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1、附件 1：安徽省感染病专业质控中心医疗安全督查表（2017 年）序号 检查内容 分值 检查方法 考核评分标准 亮点与不足 得分一 科室管理 181 制度健全 4 查看资料现场抽查1.各项医疗质量和医疗安全核心制度健全；2.有与本科室工作特征相符合的各类人员的工作职责、疾病诊断治疗规范、专科医疗护理工作流程、风险管理应急预案、医院感染控制常规等。3.医护人员知晓各项制度、本岗位职责与应急预案。一项不符合扣 0.5-2 分。2 质控小组 5 查看资料1.成立科室质控小组，制定年度工作计划和明确的质量与安全管理指标；2.科主任是质控小组负责人，小组内分工合理，有专职或兼职人员负责院感工作；3.每月开
2、展质控活动并有记录，至少每季度对质量问题进行分析和持续改进。一项不符合扣 1-2 分。3 科室管理记录 3 查看资料科室建立交班本、疑难病例讨论本、危重病例讨论本、死亡病例讨论本、危急值登记本、医疗安全（不良）事件登记本等，各项记录及时、规范、准确。一项不符合扣 0.5 分4 仪器、设备、物品管理 6 现场查看1.诊疗、抢救用仪器、设备、药物等处于完好备用状态；2.抢救用面罩、复苏气囊、气管插管等物品。管理有缺陷或抢救用物不适用，此项不得分。序号 检查内容 分值 检查方法 考核评分标准 亮点与不足 得分二落实医疗质量管理制度，重点是核心制度60抽查 10 份病历（慢性乙型肝炎 2 例、肝衰竭
3、2 例、肝硬化失代偿期（包括并发症）2 例、不明原因发热 2 例、死亡病例 2 份）。病历要求患者住院时间超过 1 周以上。抽查病历病案号为： 1 落实首诊负责制度 2 抽查门诊病历1.首诊医生不推诿患者，特别是对急、危重患者的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底；2.首诊医生完成检诊和病历书写，会诊前完成必要的处置；3.危急患者先抢救再办有关手续；4.首诊病例转诊符合程序规定和制度。一项不符合扣 1 分2 落实三级医师查房制度 8 抽查病历1.各级医师按规定查房；2.查房内容符合要求；3.保护患者隐私和知情同意权； 4.三级查房病程记录符合要求。一项未做到扣 1 分。3 会诊制度落实
4、2 抽查病历、现场抽查1.会诊医师资质、会诊时限符合要求；2. 会诊单、会诊记录完整、规范。上述一项不符合扣 1 分序号 检查内容 分值 检查方法 考核评分标准 亮点与不足 得分4 值班及交接班制度落实 8查看资料、询问值班医生对重点患者是否掌握1.值班医师有资质及配班符合要求，一线班、二线班、住院总在规定时间内查实在岗；2.科室有交接班登记本，并规范执行交接班制度；3.危、重、新入院患者有记录、有交接班；4.抽查值班医师对在院患者特别是对重点患者病情掌握。值班医师资质不符合扣 2 分；交接班本记录不连续，每缺 1 次记录扣 1 分；当日交接班的记录不全，缺交接重点扣 1 分；值班医师对重点患
5、者情况未掌握扣 1 分；交接班本未记录（交班）危急值处置情况的扣 1 分。5 疑难、危重病例讨论制度； 6 抽查病历1.有疑难、危重病例讨论制度，按照规范要求进行疑难病例讨论；2.讨论由科主任或具有高级职称的医师主持；3.在科室疑难病例讨论本上规范记录 一项不符合扣 1 分。6 急危重患者抢救制度 8 抽查病历、查看资料1.治疗组长在患者被确定为病危或病重后 24 小时内须查看患者做病情评估；2.危重患者抢救主持人资质应符合规定，抢救记录及时完成，记录内容符合规范；3.对病危/病重患者，经治医师或值班医师应及时进行医患沟通并做好记录，请患者家属签字确认，及时开具病危/病重通知单家属签字后存入病
6、例一份；4.临床科室必须备有抢救车，所有抢救药品、设备和器材均适用于儿科且处于完好备用状态，有专人负责管理。抢救物品有缺陷扣 3 分，其余一项不符合扣 1 分。7 死亡病例讨论 6 抽查病历、查看资料1.死亡病历每例均及时讨论，主持人为副主任医师及以上人员；2.讨论程序、记录内容符合规范要求。检查科室 2 例死亡病例讨论记录，讨论不规范扣 1 分，记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足、无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每例扣 1 分。序号 检查内容 分值 检查方法 考核评分标准 亮点与不足 得分8 查对制度 2 现场查看1.患者按规定佩戴腕带；
7、2.医护人员在任何涉及患者干预的情况下均使用两种及以上方法（姓名、性别、年龄、出生年月、病历号等）识别患者身份；一项不符合扣 1 分。9三级医院感染病科必备技术项目（人工肝、肝穿刺）4 抽查病历、查看资料1.查看场地设备；2.查看运用人工肝技术、肝穿刺方法进行诊断治疗患者病历各 1 份；一项不符合扣 2 分10 新技术和新项目准入制度（近 3 年） 2 查看资料1.执行新技术和新项目准入制度；2.新技术开展申请规范，有可行性论证和安全保障措施，通过伦理委员会批准。一项不符合扣 1 分11 抗菌药物分级管理制度 8 抽查病历、查看资料1.有抗菌药物分级管理制度，有对抗菌药物临床应用知识和规范化管
8、理的培训与考核；2.临床应用非限制使用、限制使用与特殊使用抗生素符合规范；3.将抗菌药物合理使用纳入科室质控小组质控内容。一项不符合扣 1 分12 临床用血管理制度 4抽查病例、查看资料1.有输血管理相关制度；2.掌握输血指征，申请、审批符合规范；3.履行告知义务，签署输血同意书；4.各种登记、记录齐全。抽查 2 份输血病历，一项不符合规范扣 1 分。三 医疗安全风险管理 20序号 检查内容 分值 检查方法 考核评分标准 亮点与不足 得分1 制度、预案 4 查看资料；现场抽查1.有医疗安全与风险防范相关工作制度、应急预案（包括风险识别、评估、分析、处理和监控等内容），医护人员熟知制度及预案；2
9、.具有预防患者意外伤害的设施：病床有护栏且规范使用，病床传呼系统能正常使用，开水炉防止烫伤的防护设施有效，病区有防滑、防跌倒宣教等。 一项未做到扣 0.5-1 分。2 临床“危急值”管理 6 查看资料；现场抽查1.建立“危急值”报告制度及流程，确定“危急值”项目；2.建立危急值登记本，规范、准确记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息；3.病历中有医师及时追踪处置的记录；一项不符合规范扣 2 分。3 医疗安全（不良）事件管理 6 查看资料；现场抽查1.有不良事件上报管理制度与工作流程，有建立医务人员主动报告不良事件的激励机制，医护人员熟知该内容；2.每百张实际开放床位年报告医疗安全（不良
10、）事件10 件，有定期分析改进；3.重大医疗安全事件无瞒报、漏报，对重大不安全事件进行根因分析（非预期的死亡、二次入院、严重并发症、医疗事故、纠纷等）。一项不符合规范扣 2 分。4 感染病重症监护室管理 4 查看资料、现场抽查1.建筑布局和设施符合医院感染管理要求；2.NICU 床位数占新生儿病房的 20%以上、PICU 床位数应达所在医院儿童病床数的 5%以上;3.仪器、设备、药品满足使用并处于完好备用状态；4.医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏的基本技能；5.对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估，严格执行患者入、出重症监护病房的标准。一项未做到扣 2 分。没有重症监护室不得分。序号 检查内容 分值 检查方法 考核评分标准 亮点与不足 得分四 双向转诊安全 2 查看资料1.有感染病科分级诊疗双向转诊制度、流程；2.对转入、转出的患者进行转诊登记。一项不符合扣 1 分。合计得分：督查结果：专家签名：2017 年 3 月 日
