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1、1第五章 消化系统第一节 急腹症基本病变表现（一）X 线检查1、 X 线平片（1）腹腔积气：游离气腹（腹腔内气体随体位改变而游动，气体可上浮到横隔与肝或胃之间） ，局限性气腹（腹腔内气体局限于某处） 腹腔内游离气体常见于胃肠穿孔、腹腔术后或合并感染（2）腹腔积液（腹液）：病因有感染、外伤、肝硬化、低蛋白血症等 （3 ）实质脏器增大：如肝、脾、肾等增大（4 ）空腔脏器内积气、积液并管腔扩大（5 ）腹内肿块影：“假肿瘤 ” 征，是两端闭 锁的绞窄肠段内充满大量液体的表现（6 ）腹内高密度影：阳性结石、钙斑、异物（7）腹壁异常（8）下胸部异常2、造影检查（1 ）钡剂、空气灌肠急性肠套叠乙状结肠扭转结
2、肠癌所致结肠梗阻（2 ）泌尿系造影肾破裂膀胱破裂（二）CT 检查1、 CT 平扫 （1 ）异常气体及液体潴留（2 ）异常钙化：肿瘤钙化、结石（3 ）腹内脏器外伤：如肝脾破裂、肾包膜下出血等（4 ）腹内肿块2、 CT 增强扫描 （1 ）实质脏器增强扫描脏器挫裂伤实质脏器肿瘤（2 ）肠管及肠系膜在增强扫描中的异常表现疾病诊断（一） 肠梗阻肠梗阻的临床与病理肠梗阻分为机械性、动力性、血运性三类：1、机械性肠梗阻：单纯性肠梗阻、绞窄性肠梗阻2、动力性肠梗阻：麻痹性肠梗阻、痉挛性肠梗阻3、血运性肠梗阻：见于肠系膜血栓形成或栓塞， 有血运障碍肠肌运动功能失调1、单纯性小肠梗阻梗阻近端的小肠扩张积气、积液，
3、立位片可见高低不平的气液平面呈阶梯状排列梗阻段远侧的肠腔空虚萎陷，无气体或仅有少许气体高位梗阻 左上腹部 ；低位梗阻胀气肠袢范围增大，阶梯状气液平面数量多，遍布 全腹CT 可发现近端扩张肠管与塌陷的远端肠管之间的“移行段”2、较窄性小肠梗阻（假肿瘤征，咖啡豆征）3、结肠梗阻梗阻近侧结肠胀气扩大并积液，位于腹部周围乙状结肠扭转扩大的肠曲如椭圆形气球状直立于腹部，扩大的乙状结肠弯曲呈马蹄形钡灌肠检查于结肠扭转处显示削尖状，似鸟嘴状狭窄4、麻痹性肠梗阻（肠蠕动不足）（二）胃肠道穿孔病因胃肠道穿孔常继发于溃疡、创伤破裂、炎症及肿瘤，其中胃十二指肠溃疡穿孔最常见临床与病理胃十二指肠溃疡穿孔多发生在前壁，
4、引起气腹和腹膜炎；慢性穿孔多位于后壁 结肠气体较多，穿孔后易形成气腹和腹膜炎临床特点是起病骤然，持续上腹剧痛，不久可延及全腹，腹肌紧张，全腹压痛等腹膜刺激症状影像学表现2X 线检查：气腹是诊断本病的重要征象，但属非直接征象注意以下几种情况： 、十二指肠球部及结肠穿孔大都有游离气腹小肠及阑尾穿孔很少有游离气腹胃后壁穿孔很少有游离气腹腹膜间位或腹膜后位空腔器官向腹膜后间隙穿孔，腹腔内无气体未见气腹也不能完全排除胃肠道穿孔CT 检查CT 检查可确认积液以及积液的部位和量，特别是能显示少量气体和积液，并显示脓肿。（二） 腹部外伤实质脏器损伤的发生率依递减顺序为：脾、肝、肾、胰等实质脏器包膜下血肿：血肿
5、呈高或等密度，脏器实质可显压迫内陷实质脏器内血肿：可显示高密度血肿征象，出血较久密度下降实质脏器破裂：可见破裂处第二节 食道与胃肠道一、 食 管正常影像表现1、钡餐造影检查： 右前斜位观察食管在前缘可见三个压迹（由上到下为主动脉弓压迹、左主支气管压迹和左心房压迹）2、 CT 与 MRI 检查： 食管壁为软组织影，壁厚约 3mm钡餐造影检查（1 ）管腔的改变：管腔狭窄、管腔扩张 （2 ）轮廓的改变：充盈缺损（filling defect）：是指钡剂涂布的轮廓有局限性向内凹陷的表现。它是因管壁局限性肿块突入腔内所致。龛影（nicke）：是指钡剂涂布的轮廓有局限性向外凸的表现，常见于肿瘤。憩室（di
6、verticulum ）：表现为食管壁向外囊状膨出有正常粘膜通入，与龛影不同。 （3 ）粘膜皱襞的改变：粘膜皱襞破坏 粘膜皱襞增宽和迂曲（四）疾病诊断1. 食 管 癌好发于 4070 岁男性，主要症状是进行性吞服困难病理分三型：浸润型 管腔环状狭窄增生型 肿块 溃疡型 大溃疡钡剂造影检查：粘膜皱襞消失、中断、破坏- 粘膜像管腔狭窄腔内充盈缺损 充盈像不规则的龛影受累段食管局限性僵硬-功能性改变鉴别诊断食管平滑肌瘤：来自食管壁、边缘光滑锐利的局限性肿块，表面粘膜大多光整。食管静脉曲张：2. 食管静脉曲张是门静脉高压的重要并发症，常见于肝硬化临床主要症状为呕血和便血钡剂造影检查：早期：发生于食管下
7、段，粘膜皱襞稍宽或略为迂曲（无粘膜破坏） ，管壁边缘稍不整齐进展期：食管中下段的粘膜皱壁明显增宽、迂曲、呈蚯蚓状或串珠状充盈缺损，管壁边缘呈锯齿状，管壁柔软。食管静脉曲张的管壁柔软伸缩自如，是与食管癌的重要鉴别点。二、胃与十二指肠正常影像学表现1、气钡双重对比造影 胃的形态分为四种类型：牛角型、钩型、瀑布型、长型。 胃体部粘膜皱襞宽度不超过 5mm十二指肠呈 C 型，将胰头包绕其中。分为球部、降部、水平部和升部2、CT 与 MRI 检查胃壁厚度不超过 5mm基本病变表现1、轮廓的改变3（1）龛影：胃壁局限性溃疡形成的凹陷为钡剂充盈，在切线位时呈局限性向胃轮廓外突出的钡影（2）充盈缺损：钡剂充盈
8、时胃轮廓由于来自胃壁的肿块向腔内突出而造成局部钡剂不能充盈2、粘膜与粘膜皱襞的改变粘膜破坏 粘膜皱襞平坦 粘膜皱襞增宽和纡曲 粘膜皱襞纠集3、功能性改变 张力改变 蠕动的改变 运动力的改变 分泌功能的改变 疾 病 诊 断1、 胃、十二指肠溃疡胃、十二指肠溃疡是常见病，好发于 2050岁，胃溃疡直径为 520mm，深为 510mm，溃疡口部炎变水肿，穿透性溃疡；胼胝性溃疡；复合性溃疡临床表现主要是上腹部疼痛，具有反复性、周期性和规律性的特点，常为饭后痛。影像学表现钡剂造影表现：直接征象-龛影：小弯多见，切线位呈乳头状、锥状间接征象-功能性和瘢痕性改变龛影口部粘膜水肿带1.黏膜线龛影口部宽 1-2
9、mm 的光滑整齐的透明线2.项圈征龛影口部的透明带宽 5-10mm3.狭颈征龛影口部明显狭小，使龛影犹如具有一个狭长的颈黏膜皱襞纠集：均匀性、到达溃疡边缘2、十二指肠溃疡90%以上发生在球部溃疡较小，直径多为 412mm，大部在后壁和前壁中上腹周期性、节律性疼痛，发生在两餐之间，夜间痛龛影：为诊断十二脂肠球溃疡的直接征象粘膜皱襞增粗、平坦或模糊，可呈放射状纠集到龛影边缘十二指肠球变形：为十二指肠球溃疡常见的重要征象2、 胃 癌胃癌是胃肠道最常见的肿瘤，好发 4060岁。以胃窦、小弯和贲门区常见胃癌分为三型：蕈伞型（息肉型、肿块型、增生型） 浸润型（硬癌）：癌瘤沿胃壁浸润生长，使胃壁增厚、僵硬，
10、弹性消失。 “革袋状胃”溃疡型：大而浅的盘状溃疡影像学表现X 线表现进展性胃癌的 X 线表现：1，充盈缺损，见于蕈伞型胃癌2，胃腔狭窄、胃壁僵硬，见于浸润型胃癌3，龛影，见于溃疡型胃癌， “半月综合征”（龛影形状不规则，多呈半月状，外缘平直内缘不整齐而有多个尖角。龛影位于胃轮廓之内，龛影周围围绕以宽窄不等的透明带，称环堤，其轮廓不规则而锐利，环堤上见环结状和指压状充盈缺损，这些充盈缺损之间有裂隙状钡剂影以上表现统称为“半月综合症” ）4，膜皱襞破坏、消失或中断5，癌瘤区蠕动消失 早期胃癌是指癌瘤局限于黏膜或黏膜下层，而不论其大小和有无转移分为三型：隆起型(型)浅表性(a、b、 c)凹陷型(型)
11、良性溃疡 恶性溃疡龛影形状 圆形或椭圆形，边界光滑整齐 不规则，扁平，有多 个尖角龛影位置 突出于胃轮廓外 位于胃轮廓之内4龛影周围和口部 粘膜水肿的表现，粘膜皱襞向 龛影集中直达龛口 指压迹样充盈缺损有不规则环堤，皱襞中断、破坏附近胃壁 柔软，有蠕动波 僵硬，峭直，蠕动消失三、 空肠与回肠 （了解）四、结肠与直肠疾病诊断1、 结肠癌结肠癌好发于直肠和乙状结肠。分三型：增生型：肿瘤向腔内生长，呈菜花状，有浅溃疡，基底宽，肠壁增厚侵润型：癌瘤沿肠壁浸润，使肠壁增厚，呈环形生长，使肠壁向心性狭窄溃疡型：主要表现为深而不规则的溃疡影像学表现肠腔内见肿块，轮廓不规则，该处肠壁僵硬，结肠袋消失， 钡剂通
12、过不畅肠管狭窄，偏于一侧或环状狭窄，轮廓可以光滑整齐或不规则。肠壁僵硬，界限清，易形成梗阻较大的龛影，边缘不整齐，有多个尖角，龛影周围有充盈缺损和狭窄，肠壁僵硬，结肠袋消失2、 结 肠 息 肉结肠息肉多数为腺瘤性和炎性息肉，少数为错构瘤。腺瘤性息肉好发于直肠、乙状结肠，为癌前期病变影像学表现结肠气钡双重对比造影上，息肉显示为边界锐利的圆形肿块影，带蒂息肉呈蘑菇状影CT 仿真内镜可直观地显示息肉第二节 肝脏、胆系、胰腺和脾 一、 肝脏基本病变表现1 肝的大小与形态异常2 肝的边缘与轮廓异常 3 肝的弥漫性病变 4 肝的局灶性病变或占位性病变5 肝血管异常疾病诊断1、肝 脓 肿肝脓肿为肝组织局限性
13、化脓性炎症临床上以细菌性和阿米巴性肝脓肿常见。致病菌血液肝脏肝组织充血、水肿、白细胞浸润组织坏死脓腔，肉芽组织增生脓肿壁，周围可有水肿。患者可出现肝大、肝区疼痛和全身的炎症反应影像学表现X 线检查：大脓肿可见右膈膨隆，肝区出现含气或气液平面的脓腔影CT 检查平扫： 圆形或类圆形低密度肿块，中央为脓腔，CT 值高于水而低于肝部分脓肿内出现小气泡或气液面环绕脓肿可见密度低于肝而高于脓腔的环状影为脓肿壁急性期脓肿壁外周见环状水肿带CT 检查 增强脓肿壁呈环形明显强化，脓腔和水肿带无强化低密度的脓腔和环形强化的脓肿壁以及周围无强化的低密度水肿带构成了“环征”“环征”和脓肿内的小气泡为肝脓肿的特征性表现
14、。2、肝海绵状血管瘤肝海绵状血管瘤为常见的肝良性肿瘤，占84%。好发于女性，30-60 岁可无症状，巨大肿瘤出现上腹部不适90%为单发，10%多发，直径 2cm-20cm 不等，超过 10cm 者称为巨大海绵状血管瘤肿瘤内由扩张、扭曲的异常血窦组成影像学表现-CT 检查CT 平扫为低密度肿块，CT 值约为 30HU 左右螺旋 CT 多期增强扫描：动脉期肿瘤自边缘出现斑状、结节状增强灶螺旋 CT 多期增强扫描：门静脉期增强向肿瘤中央扩散延迟期增强逐渐下降，与周围正常肝脏密度相等，并持续 10 分钟或更长整个过程表现“早出晚归”的特征5肝海绵状血管瘤 CT 诊断标准：平扫表现境界清楚的低密度区增强
15、扫描从周边开始强化，并逐渐向中央扩大，强化密度接近同层大血管的密度强化持续时间长，最后与正常肝脏形成等密度肝海绵状血管瘤在 T1WI 表现为均匀的低信号，T2WI 表现为均匀的高信号，随着回波时间延长其信号强度也越来越高，似电灯泡，即“灯泡征”3、 原发性肝癌病理分型巨块型，直径5cm,最多见结节型，癌结节5cm弥漫型，1 cm 的小结节弥漫全肝小肝癌：3cm 的单发结节，或 2 个结节直径之和3cm 的结节称为小肝癌肝癌主要由动脉供血，90%供血丰富（肝脏 75%门脉供血，25%肝动脉供血）螺旋 CT 多期增强扫描：动脉期 肿瘤很快出现明显的斑片状、结节状强化，CT 值迅速达到峰值门静脉期 肿瘤密度迅速下降，正常肝实质增强密度升高平衡期 肿瘤表现为低密度整个增强过程呈“快进快出”现象MRI 检查T1WI 肿瘤为稍低或等信号，出血或脂肪变为高信号，坏死囊变为低信号。T2WI 为稍高信号假包膜在 T1WI 上为环状低信号GD-DTPA 增强表现与 CT 相同4、转移性肝癌平扫：肝内多发小圆形低密度灶增强扫描：动脉期呈不规则边缘强化门静脉期可出现整个瘤灶均匀或
