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1、创建二级甲等综合医院评审标准自评表四、医疗质量安全管理与持续改 进一、医疗质量管理组织评审标准 各临床科室需提供的材料五、住院诊疗管理与持 续改进 4511 由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。1、病情评估管理制度2、操作规范、标准与程序3、科室具有法定评估 资质医护人员名册4、资质证明(执业资格证)5、病情记录评估表4521 按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临 床应用指南、临床路径，规范诊疗 行为。1、提供临床诊疗相关制度2、疾病诊疗规范3、临床诊疗指南4、药物临床应用指南5、对临床诊疗、药物应用相关培训资料4522 根据病情，选择适宜的 临床检查。 1、大型设备检
2、查阳性率的分析、评价报告；2、临床检查适宜性定期分析、评价报告，持续改进。4523 规范使用与管理抗菌药物。 1、规范使用与管理抗菌 药物的相关制度2、每季抗菌药物使用 报告3、抗菌药物应用培训 ，三 级管理处方使用 权限资质名单4、每月抗菌药物临床 应用监测与评估报 告与每季度细菌耐药监测信息报告5、抗菌药物处方点评报 告4524 规范使用与管理肠道外营养疗法。 可选项目（未开展）4525 遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。1、激素类药物与血液制 剂的使用指南或 规范2、激素类药物与血液制 剂的使用评价报 告 3、激素类药物与血液制 剂分级管理使用名 单、 资质4531 加强住院诊疗
3、活动质量管理。 1、建立诊疗小组，名单，医师资质。2、各类人员的岗位职责3、科室对诊疗活动的自 查报告。4532 每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医 师负责评价与核准。1、住院患者诊疗计划制 订程序与规范2、实施患者病情评估的程序、内容与要求3、根据病情评估制度制定适宜的 诊疗方案4541 有院内会诊管理制度与流程，有医师外出会诊管理制度与流程。（会诊时限与 2.3.4.3 标准条款的要求相同）1、院内会诊管理制度及会 诊登记本2、院内会诊管理流程3、重症与疑难患者实 施多学科联合会诊 制度及登记本4、对出现质量缺陷的科室与当事人 员的 处理与登记4551医院对患者的出院指导与随访
4、有明确的制度与要求。1、出院指导与随访工作管理相关制度、流程2、随访的工作记录、指导随访方案3、为患者相应的社区医 师提供治疗建议 方案4552出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病 历记录内容保持一致。出院小结内容完整4561由科主任、护士长与具 备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理。1、各科质量与安全管理小 组名单2、质量与安全管理小 组工作职责、工作 计 划和工作记录3、各项规章制度、岗位职责和相关技术规 范、操作规程、诊疗规范4、进行质量与安全管理培 训与教育资料5、质量与安全管理小 组工作记录、工作 总结4562医院对科室有明确的质量与安全指标，医
5、院与科室定期 评价，有持续改进的效果。1、科室质量与安全指 标，包括：住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手 术例数等；患者安全 类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。(制成表格)2、建立本科室的质量与安全指 标并定期分析数据。4563根据病历书写基本规范，对住院病历质量实施监控与评价。1、病历书写基本规范2、住院病历质量监控管理 规定3、病历书写基本规范培 训资料4、病历质量评价结果用于 临床医师技能考核，有考核资料证明5、科室病历质控人员质 控工作记录4.5.6.4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。1、各科制定各病种平均住
6、院日天数，并统计2、缩短平均住院日的措施 （如患者预约检查 、院内会 诊、检查结果、术前准备等）3、科室人员知晓指标 与措施。4.5.6.5 对住院时间超过 30 天的患者进行管理与评价。1、对住院时间超过 30 天的患者进行管理与 评价，有 记录表。2、对住院时间超过 30 天的患者进行重点 查房对象，有 查房记录4571 新生儿病室符合规范。 1、新生儿室布局：洁污 分区，功能流程合理。2、新生儿室床位符合相关规范，做到一床一患， 床位使用率。3、提供设备目录以及保养人 员名单：负压 吸引装置、新生儿 监护仪、吸氧装置、氧浓度监护仪、暖箱、辐射式抢救台、 蓝光治 疗仪、 输液泵、静脉推注泵
7、、微量血糖仪、新生儿专用复 苏囊与面罩、喉 镜和气管 导管等基本设备，配备吸氧浓度监护仪和供新生儿使用的无创呼吸机。4、设备保养记录4572 医护人员配备符合要求，人 员梯队结构合理。1、医师人数与床位数之比 应不低于 0.31 以上。2、护士人数与床位数之比 应不低于 0.61。3、医护人员统计表：医 护人员学历、 职称、专业方向资料，并符合任职资格。4、医护人员应急调配机制4573 新生儿室感染管理符合规范。 1、医院感染预防与控制相关 规章制度和工作 规范、工作流程，并符合医院感染控制原则，工作人员知 晓。2、提供手卫生规范、各种无菌操作技 术规 范，并有检查记录表3、有洗手设施清单：每
8、个房 间内至少设置 1 套洗手设施、干手 设施或干手物品，洗手设施应当为非手触4581执行卫生部“市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）”。1、常见肿瘤有规范化治 疗（肺癌、肝癌、宫颈 癌、乳癌、食管癌、 结直肠癌、胃癌、胰腺癌）有配套执行制度、流程。2、肿瘤化学治疗药物的使用 规范、注意事项。3、肿瘤化学治疗药物不良反 应预案，有 处 置记录。4、药剂科提供化疗药 物的详细信息，有制度保障，并有工作 记录。5、化疗药物的超常量、超剂量、新途径的用药方案，应由临床医师与临床药师通过病例讨论确定，有 讨论记录表格6、肿瘤化学治疗等特殊 药物分级使用医 师名单4.5.9.1医院现行的规章制度,
9、有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则。1、住院患者的各类膳食的适 应症和膳食 应用原则，制成小册形式；2、营养与健康宣传教育服 务，有宣 传资料，出院时提供膳食营养指导3、有完整明析的膳食医嘱执行路径4、我院未开展特殊膳食治疗与诊断六、手术治疗管理与持 续改进4611 有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。1、手术医师资格分级 授权管理制度与程序2、二、三级手术的明确目录；3、提供科室各级医师 手术分级授权统计 表4612 有定期手术医师能力评价与再授权的机制。1、手术医师能力评价与再授 权的制度与程序，并落实，有每年的授权统计表2、手术医师知晓率 100%，有 调查表证实 。3
10、、手术医师定期每二年一次的 业务能力 评价与再授权的档案资料。4621 有患者病情评估与术前讨论制度。 1、有患者病情评估制度2、病情综合评估讨论记录 本3、提供术前讨论制度，内容包括：患者术 前病情评估的重点范围、手术风险评估、术前准备、临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊、明确是否需要分次完成手术等。4、对岗位人员进行病情 评估与术前讨论 培训，有培 训资料。4622 根据临床诊断、病情 评估的结果与术前讨论，制订手 术治疗计划或方案。（）1、为每位手术患者制 订手术治疗计划或方案，病历中体现，包括：术前诊断、拟施行的手术、可能出 现的问题与对策。2、完善术前准备表4631 在患者手
11、术前履行知情同意。 1、患者知情同意管理的相关制度与程序2、术前由手术医师行 术前谈话，近 亲属、授权人或本人知情了解的情况下签订手术同意书。3、如需术中输血的患者，需向近亲属、授权人或本人说明用血及血制品的必要性及存在风险，签订输 血同意书。4、术前知情同意书有明确的 时限要求，并记录5、知情同意书应由手 术医师签署再让近 亲属、授 权人或本人签署。6、对相关医师进行知情同意方面的培 训 ，有培 训资料。4641 有重大手术报告审批制度。 1、有重大手术（包括急 诊情况下）报告审 批管理的制度与流程2、需要报告审批的手 术目录3、对临床科室手术医 师进行相关教育与培 训，有培 训资料。464
12、2 有急诊手术管理措施，保障急 诊手术及时与安全。1、有急诊手术管理的相关制度与流程。2、对相关人员进行急 诊手术管理的教育与培 训，有培 训资料3、调查表形式证明相关人 员知晓上述制度和流程。4、有急诊手术绿色通道的保障措施和 协调 机制4651 按照外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，的手术预 防性抗菌药物临床应用的制度。1、制定手术预防性抗菌 药物临床应用管理的相关制度、规范。2、对相关人员进行外科手 术部位感染和 预防抗菌药物方面培训，有培 训资料。3、调查表形式证实相关人 员知晓并执行上述制度与 规范4、类切口（手术时间 2小时）
13、手术， 预 防性抗菌药使用比例30%，有统计数据表5、手术预防性抗菌药 使用符合相关规范，有统计数据表4661 按照病历书写基本规范完成手术记录与术后首次病程记录。1、手术主刀医师在术 后 24 小时内完成手 术记录2、参加手术医师在术 后即时完成术后首次病程 记录。3、调查表形式证实相关人 员知晓上述规 定。4662 手术离体组织（肿瘤）必须做病理学检查，明确术后诊 断，并 记录。1、对手术后标本（肿 瘤）的病理学检查有明确的 规定与流程。2、手术室有具体措施保障 规定与程序的 执行。 （提供具体措施。 ）3、相关人员知晓上述制度及流程。 （提供相关培 训资料、记录、调查表）4、对病理报告与
14、术中快速冰 冻切片检查 及术后诊断不一致时，有追踪与 讨论的规定与程序，其结果有 记录。 （我院无设置病理科）5、肿瘤手术切除组织 送检率 100%，有登记表。6、手术离体组织送检 率 100%，有登 记表4671 制定患者术后医疗、护理和其他服务计划。1、有术后患者管理相关制度与流程。 （提供相关制度与流程）（1）手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。（2）每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。（3）在术后适当时间，依照患者 术后病情再 评估结果， 拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。（4）对特殊治疗、抗菌 药物和麻醉镇痛药 品按国家有关规定执行。2、相关人员知晓上
15、述制度与流程。 （提供培 训资料、记录、调查表）3、术后有医疗、护理、转送等多部门协调服务计划内容完整、统一，有连续性。 （提供相关规定、流程）4672 手术后并发症的风险评估和预防措施到位。1、各科有常见手术后并 发症的风险评估和 预防措施2、手术后并发症的预 防措施落实到位。 （制定 预防术后并发症的措施）3、对骨关节与脊柱等大型手 术、高危手 术 患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施。（1）制定风险评估表（2）制定预防“深静脉栓塞 ”、“肺栓塞” 的常 规与措施。4681 由科主任、护士长与具 备资质的人员组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录。1、提供质量与
16、安全管理小 组人员名单2、有适用的关于医疗质 量与安全的各项规 章制度、 岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。3、有质量与安全管理小 组工作职责、工作计划和工作记录。4、提供手术质量评价 记录5、将手术并发症的预 防措施与控制指标 作为科室的质量与安全管理、 评价的重点内容。（1）提供手术并发症的预防措施（2）制定手术并发症控制指标6、进行质量与安全管理培 训与教育。 （提供相关培 训资料、记录）7、质量与安全管理小 组履行职责，定期自查、评估、分析，有整改措施， 检查、评估报告4682 医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续 改进效果的记录。1、手术科室质量与安全指 标及手术质量管理的数据提供住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数、平均住院日与平均住院费用
